Дезинфектология расширяет границы
Уже на протяжении пяти лет академик РАМН Юрий ЛИСИЦЫН проводит в редакции "МГ" беседы с известными учеными - академиками Российской академии медицинских наук. На этот раз собеседником Юрия Павловича стал директор Института дезинфектологии Минздрава России академик РАМН Михаил ШАНДАЛА.
Ю.Л. Михаил Георгиевич, позвольте лично от себя и от имени редакции "МГ", которую я в данный момент представляю, поздравить вас с недавно прошедшим 75-летием. Вы приехали в Москву из Украины, где были директором Института общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Марзеева. Таких специалистов, как вы, у нас немного. Более 12 лет вы возглавляете Институт дезинфектологии, а это специальность, которая вызывает много вопросов. Какое отношение она имеет к медицинской науке? Является ли дезинфектология частью эпидемиологии или это самостоятельное направление? Расскажите о предмете, методах исследования и назначении вашей дисциплины. Ведь далеко не у всех есть полное представление о ней, даже у гигиенистов.
М.Ш. Раньше наш институт назывался НИИ дезинфекции и стерилизации, ему в октябре этого года исполнится 70 лет. Сам термин "дезинфектология" был предложен мною. Дезинфектология - это и гигиена, и эпидемиология, и клиника. Ведь хирургическая инфекция и борьба с нею, внутрибольничные инфекции - все это тоже предмет нашей специальности. Так же, как и токсикология, поскольку все средства борьбы с микробами являются биоцидами, токсичными для человека. Жизнь едина, и то, что вредно одним ее формам, не может быть безразлично для других. Поэтому дезинфектология - это интегральная, синтетическая отрасль профилактической медицины.
В Большой медицинской энциклопедии написано, что дезинфекция - это раздел эпидемиологии. Сегодня я с этим согласиться не могу, поскольку эпидемиология - это только одна целевая составляющая нашей дисциплины, это методология борьбы с возбудителями и переносчиками инфекционных болезней. Один только пример - сейчас на юге России, а не только в Средней Азии, как раньше, появилась "черная вдова" - паук вида каракуртов. Укус самки этого подвида является смертельным. Никакую инфекцию она не передает, это воздействие яда. Борьба с такими пауками - тоже объект дезинфекции, точнее дезинсекции.
Напомню, что дезинфекция состоит из собственно дезинфекции (антимикробные воздействия), дезинсекции (борьба с членистоногими - насекомыми, пауками, клещами), дератизации (борьба с грызунами). Грызуны и членистоногие не обязательно могут быть переносчиками инфекций, но это объект борьбы средствами дезинфектологии. Так же, как и клещи домашней пыли - сильный аллерген, второй после пыльцы амброзии. Акарициды (средства борьбы с клещами) - часть дезинфектологии. Бронхиальная астма сегодня - это на 80% результат действия экскрементов и пыли из погибших клещей домашней пыли, не передающих никакой инфекции. Сказанное касается и ос, которые могут послужить причиной смерти человека от анафилактического шока. Поэтому говорить о дезинфектологии как только о разделе эпидемиологии не вполне корректно.
ВИЧ-инфекция и особенно парентеральные гепатиты часто являются результатом нестерильности инструмента, а стерилизация - это опять же предмет дезинфектологии. Поэтому эмблема нашего института - трилистник (дезинфекция, дезинсекция, дератизация), в центре которого находится стерилизация. Ее роль в клинике трудно переоценить. И не только в хирургической (хирургическая инфекция полностью зависит от качества стерилизации), но и в терапевтической. 17% всех внутрибольничных инфекций - результат нестерильной инъекции. Это абсцессы, флегмоны и т.д.
Ю.Л. Занимаясь статистикой, я впервые ввел раздел "Внутрибольничные инфекции" в учебник по общественному здоровью и здравоохранению. Как будто бы это дело инфекционистов, но я подчеркнул, что данный раздел напрямую связан с дезинфектологией. Сегодня внутрибольничные инфекции представляются важнейшей проблемой. Их никто в нашей стране полностью не фиксирует. В прошлом году в России зарегистрировано более 53 тыс. случаев внутрибольничных инфекций. Ваш институт соприкоснулся и с другой жгучей проблемой - аллергологией. По нашим данным, на 100 тыс. населения имеется 2 тыс. аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмой. Но, к сожалению, большая часть аллергических заболеваний не фиксируется. Это тем более подчеркивает важность того, что вы сказали о природе внутрибольничных инфекций и ряда аллергических заболеваний.
М.Ш. Юрий Павлович, вы говорите о 50-55 тыс. зарегистрированных случаев внутрибольничных инфекций. Это официальная статистика. Наш выдающийся инфекционист, директор ЦНИИ эпидемиологии и президент РАМН В.Покровский считает, что фактически в России их 2-2,5 млн. Часто врачи просто скрывают внутрибольничные инфекции. Кроме того, в Российской Федерации, в отличие от других стран, не признаются внутрибольничными все урогенитальные инфекции, которые возникают, в частности, в результате введения катетеров. Поэтому распространенность внутрибольничных инфекций на Западе в 10 раз выше, чем в России, хотя, разумеется, там более широко применяется одноразовый инструментарий.
Ю.Л. Раз уж мы затронули тему медицинской статистики, не могу не сказать еще об одном ее аспекте - профессиональных болезнях. В США их регистрируется ежегодно до 5 млн, а у нас всего 37 тыс. Как ни горько это признать, мы скрываем истинную статистику.
М.Ш. Основная причина болезней - дисбаланс между внутренней и внешней средой, который возникает по разным причинам. Гигиена борется с неблагоприятными изменениями во внешней среде, являющимися причиной этого дисбаланса. Она стремится не допустить вредные агенты в окружающую среду, используя средства контроля - предельно допустимые выбросы и концентрации. Если вредное вещество попало во внешнюю среду, уже, как правило, ничего сделать по отношению к химическим или физическим факторам вредности нельзя. Дезактивация после аварии на ЧАЭС свелась к попыткам снять поверхностный слой грунта и куда-то увезти, но все равно радиоактивные вещества во внешней среде остались. Когда ртутный комбинат в течение 30 лет даже в пределах допустимых выбросов загрязняет атмосферу ртутью, она никуда ни исчезает. Нет средства уничтожения вредных агентов, в больших количествах попавших в окружающую среду. А вот у дезинфекции такая возможность есть. Потому что агент, с которым мы боремся, имеет биологическую природу. Это принципиальное отличие дезинфекции как слагаемого гигиены. У меня есть хрустальная мечта, пока несбыточная - гигиена должна развиваться в направлении поиска средств уничтожения вредных факторов, уже попавших в окружающую среду. Гигиенисты, технологи, химики, физики должны искать такие средства.
Два года назад по нашему представлению Минздрав России ввел врачебную специальность "дезинфектология". Раньше она называлось "дезинфекционное дело", немного по-ремесленному, и сегодня она сохранилась для средних медработников. Теперь я поднимаю вопрос о необходимости соответствующей научной специальности. Наши ученые пока защищают диссертации по эпидемиологии, а дезинфектология, как я уже говорил, выходит за ее рамки.
В будущем году исполнится 10 лет первой в России кафедре дезинфектологии ММА им. И.М.Сеченова, которую я возглавляю. Как показывает практика, одного курса эпидемиологии при последипломной подготовке врачей недостаточно, они выходят из вуза неготовыми по дезинфектологии, по которой читаются 1-2 лекции.
Ю.Л. Какими действенными средствами располагает ваша дисциплина для уничтожения возбудителя во внешней среде? Хотелось бы узнать от вас также о ее перспективах как важного направления профилактической медицины.
М.Ш. В советские годы на рынке дезсредств господствовала хлорка, новый препарат появлялся едва ли не раз в 10 лет. А сегодня мы располагаем 1,5 тыс. дезинфекционных препаратов, из них около 500 антимикробных средств, более 700 дезинсектантов (для борьбы с насекомыми), более 200 дератицитов (для борьбы с грызунами).
Было время, когда отечественных препаратов на российском рынке имелось очень мало, не более 15. Сегодня их появляется все больше, хотя преобладает производство на основе лицензий западных компаний. Новые дезсредства разрабатывает и наш институт. Мы также занимаемся тестированием импортных средств, которые появляются на нашем рынке. В стране существует система государственной регистрации по линии Минздрава и сертификации по линии Госстандарта. 1 июля вступил в силу закон о техническом регулировании, его задача - развязать руки малому и среднему бизнесу. Но что касается лекарств и дезсредств, послаблений в контроле за ними быть не должно.
Ю.Л. По каким критериям вы оцениваете дезинфекционные средства?
М.Ш. В основе регистрации и сертификации лекарств лежит дезинфектологическая экспертиза. Препарат нужно оценить в плане эффективности и безопасности. Институт занимается как показателями, должными браться как критериальные для оценки, так и методами, которыми они должны контролироваться.
Например, недавно Минздрав России по нашему предложению принял санитарные правила по профилактике инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. Известно, что эндоскопы - это многокомпонентные по материалам изделия, они содержат оптику, электронику, пластик. У нас существовало положение, что эндоскоп должен быть стерильным. В автоклав его положить нельзя, а для того, чтобы химически простерилизовать эндоскоп, нужно от 6 до 12 часов. Таким образом, устройством можно воспользоваться всего раз в сутки. Конечно, данная норма не соблюдалась. Как это часто бывает, строгость российских законов компенсировалось необязательностью их исполнения. Эндоскоп обычно протирали спиртом, даже если его достали из кишечника, где содержание микробов 10 .
При стерилизации убиваются споры, а на Западе разработали технологии, при которых часть спор остается, - это дезинфекция высокого уровня. Предметом дискуссий, в том числе с зарубежными коллегами, было определение безопасного количества этих спор. В итоге, проведя исследования, мы убедились, что есть доза инфекции, и при уровне до 10 спор сибирская язва, например, не возникнет. Хотя с определением уровня дозы инфекции для каждого возбудителя пока еще нет определенности.
Мы разработали технологию высокого уровня, там особенно важна предстерилизационная очистка, существенно уменьшающая дозу инфекции. Затем следует погружение в дезинфектант высокого уровня, спороцит, но не на 6 часов, а на меньшее время. Его не хватит, чтобы убить все споры, но, по экспериментальным микробиологическим данным, убивается достаточное количество спор, чтобы не возникали инфекционные осложнения. Сегодня эта норма в стране введена.
Ю.Л. Повышается ли резистентность к дезинфекционным средствам так же, как к антибиотикам?
М.Ш. К сожалению, да, поэтому необходима ротация деинфекционных средств. Ведь если пользоваться только одним дезинфектантом, той же хлоркой например, вырабатывается госпитальный штамм, устойчивый к этому средству. К тому же хлорка более токсична и агрессивна, чем другие дезинфектанты. Но запрещать ее не надо, нужно соблюдать режим применения этого вещества.
В последние годы появились новые моющие средства на основе ПАВ - поверхностно активных веществ. Это четвертичные аммониевые соединения, они менее токсичные, но не убивают ни споры, ни микобактерии туберкулеза. Хорошего результата можно добиться, используя комбинированные препараты с добавлением глутарового альдегида.
Ю.Л. Заболеваемость туберкулезом все еще остается очень высокой - 121-122 на 100 тыс. населения, смертность составляет 21 на 100 тыс. Дезинфектология ведь имеет отношение к борьбе с возбудителем этого заболевания?
М.Ш. Туберкулоциды - одно из важных слагаемых дезинфектологических технологий, и оценку дезинфектантов мы проводим с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. Мы работаем не с патогенными штаммами микобактерий, выделенными из почвы. Выбрали наиболее устойчивый из них штамм B5, ведь и в клинике врачи все чаще сталкиваются с полирезистентными штаммами микобактерий туберкулеза. Производители зарубежных дезсредств обижаются, когда проходят у нас экспертизу. Мы показываем, что их средства не работают при рекомендуемой ими концентрации, надо использовать большую. Дело в том, что штаммы микобактерий, на которых испытывают свои средства они, например, гораздо менее устойчивы. И мы шутим - то, что русскому микробу здорово, немецкому - смерть.
Ю.Л. Сталкиваетесь ли вы с фальсифицированными средствами, которые наводнили наш рынок?
М.Ш. Бывает. Например, мы получили недавно на экспертизу из организации Госстандарта средство с методическими указаниями по его применению, которые составлялись у нас в институте. Ознакомившись с этими указаниями, мы увидели фальсификацию. Производители включили в число чувствительных к препарату возбудителей микобактерии туберкулеза и ряд вирусов, тогда как мы не рекомендовали средство в этом качестве. Я направил письмо в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России с просьбой приостановить действие свидетельства о государственной регистрации на этот препарат. Ведь иначе он может нанести прямой вред здоровью людей.
Ю.Л. И в заключение спрошу вас о личных планах.
М.Ш. Я пришел в дезинфектологию из гигиены, занимаюсь этой проблемой уже 13-й год. Начинаю думать о том, что пора сесть за руководство по данной специальности. Ведь последнее было написано в начале 70-х годов Василием Игнатьевичем Вашковым, возглавлявшим наш институт более 35 лет.
Ю.Л. Пожелаю вам успехов в этом деле. Уверен, что дезинфектология и дальше будет расширять свои границы и станет полноценным разделом профилактической медицины. Пусть сбудется ваша мечта о том, чтобы она стала научной специальностью.
Беседу вел Федор СМИРНОВ