ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта существенная роль принадлежит хирургическому лечению, ибо в большинстве случаев только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости. Средства и методы местного и общего медикаментозного, физиотерапевтического воздействия, ортопедические вмешательства являются дополнительными, закрепляющими эффект хирургического лечения. Клинико-морфологические исследования показали, что после консервативного лечения в десне, цементе корня, костной ткани альвеолярного отростка остаются очаги активного воспаления и только удаление патологически измененной ткани дает стойкий лечебный эффект.

Арсенал способов хирургического лечения заболеваний пародонта достаточно обширен и разнообразен. Существенное место в комплексе первичной профилактики поражений пародонта занимают операции по коррекции преддверия полости рта, как основа вторичной и третичной профилактики - кюретаж, лоскутные операции. Хирургическое лечение позволяет добиться существенного улучшения структурного и функционального состояния тканей пародонта. Особенно важно правильно определить наиболее рациональный вид или комбинацию нескольких видов оперативного вмешательства в зависимости от показаний.

Показания и противопоказания к операции

После установления диагноза, оценки тяжести процесса и его распространенности, выявления отдельных патогенетических звеньев болезни определяют показания и противопоказания к хирургическому лечению, которые делятся на самостоятельные разделы и зависят от анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.

Кюретаж, гингивотомию должны выполнять на массовых лабораторных приемах не только хирурги, но и стоматологи общего профиля, с учетом показаний и противопоказаний, при тщательном соблюдении этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники, правил послеоперационного ведения больных.

От глубины пародонтального кармана и степени деструкции костной ткани, то есть степени поражения пародонта, зависят показания к хирургическим методикам или их комбинированному применению. При пародонте легкой степени показаны кюретаж и его модификации, при средней и тяжелой - лоскутные операции и их модификации.

Все хирургические методы, применяемые с целью ликвидации пародонтальных карманов и нормализации метаболических процессов в пародонте, относятся к реконструктивным операциям.

Гингивотомия и гингивоэктомия являются этапом лоскутных операций и применяются с целью ликвидации симптомов заболевания: для вскрытия пародонтальных абсцессов, иссечения гипертрофированных десневых сосочков при отсутствии выраженных пародонтальных карманов.

При локализированных поражениях в пародонте, обусловленных анатомо-морфологическими особенностями зубочелюстной системы, показано лечение, предусматривающее иссечение коротких уздечек, тяжей, углубление свода за счет перераспределения мягких тканей преддверия полости рта, аллопластики, компактостеотомии.

Противопоказания делят на общие и местные, абсолютные и относительные.

• Общие - системный остеопороз; заболевания крови; некомпенсированная форма сахарного диабета и тиреотоксикоза; активная форма туберкулеза; онкологическая патология; аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы и наследственная отягощенность в нескольких поколениях, соматическая патология в декомпенсированной стадии.

• Относительные - острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, герпетическая инфекция).

• Местные - несоблюдение правил гигиены полости рта, патология прикуса, не подлежащая коррекции, деструкция костной ткани более чем на 2/3 длины корня при подвижности зубов 3-4-й степени, язвенные процессы во рту.

Диагностика

Правильно проведенное и полноценное обследование пациента, готовящегося к хирургическому лечению заболеваний пародонта, позволяет выявить показания к тому или иному методу оперативного лечения, противопоказания, прогноз лечения и его эффективность. Обследование больного перед оперативным вмешательством предполагает сбор медицинского анамнеза пациента, включая семейный и стоматологический анамнез, сбор данных о вредных привычках, способствующих прогрессированию заболевания, рентгенологическое обследование, оценку окклюзии, пародонтологическое обследование.

В зависимости от клинической ситуации для определения общего пародонтологического статуса пациента или отдельных участков полости рта могут быть полезными микробиологические или другие тесты. Анализ всей этой информации помогает правильно поставить диагноз. Без этого невозможно добиться положительного результата лечения. При выборе формы для записи клинических симптомов предпочтительнее использовать те, которые позволяют документировать наиболее информативные данные и наблюдать изменение состояния пациента с течением времени. При обследованиях важно пользоваться одним и тем же зондом, чтобы измерения, сделанные в разное время, можно было легко сравнить.

Рекомендуется следующий порядок проведения диагностики пародонтологических заболеваний.

1. Ведение и оценка медицинского и стоматологического анамнеза.

2. Общее пародонтологическое обследование с целью определения топографии десны и прилегающих структур.

3. Определение наличия воспаления десны и его степени.

4. Пародонтологическое зондирование в целях определения глубины пародонтальных карманов и состояния поддесневой зоны (например, наличие кровотечения или гнойного экссудата при зондировании).

5. Наличие и распространение бактериального налета и камня.

6. Стоматологическое обследование, включающее диагностику кариеса, оценку состояния апроксимальных контактов, оценку состояния протезов, мостов, коронок и пломб.

7. Степень подвижности зубов.

8. Наличие и степень вовлечения фуркации в патологический процесс.

9. Наличие нарушения окклюзии и патологии прикуса.

10. Интерпретация достаточного количества диагностических количеств периапикальных и панорамных рентгенограмм.

Обследование больного начинают с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выясняют сферу деятельности, профессию (и профессиональные вредности), хронические заболевания, вредные привычки, социально-бытовые условия жизни и т.д. Тщательно собранный анамнез перед планируемым оперативным вмешательством помогает выявить общий остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, аутоиммунные заболевания, сердечно-сосудистую патологию в стадии декомпенсации, туберкулез (открытая форма), болезни крови, которые являются противопоказанием для хирургического лечения заболеваний пародонта, так как риск воспалительных, коагуляционных, иммунодепрессивных проблем у таких пациентов достаточно велик. Курение ухудшает заживление тканей пародонта в послеоперационный период, ослабляет местный иммунитет, увеличивает риск осложнений в реабилитационный период. Если пациент не согласен бросить курить за месяц до планируемой операции и после нее, врач имеет право отказать больному в этом виде лечения (за исключением случаев ургентной помощи).

Пародонтолог обязан направлять на обследование к терапевту, а по показаниям и к гематологу, кардиологу, эндокринологу, ревматологу, невропатологу пациентов, готовящихся к пародонтальной хирургии.

Перед операцией пародонтолог для углубленного сбора анамнеза может использовать карту опроса пациента перед хирургией пародонта, в которую включены сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наличии или отсутствии вредных привычек и профессиональных вредностей, проведенного в прошлом лечения, его эффективности и т.д. Карта заполняется пациентом и закрепляется его подписью.

При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта (прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия). Необходимо учитывать, что ширина свободной десны - 0,5-1,5 мм, а ширина прикрепленной десны - величина непостоянная (от 1 до 10 мм). Она зависит от формы альвеолярного отростка, вида прикуса, положения отдельных зубов и индивидуальна для каждого человека. С годами в связи с ростом челюсти прикрепленная десна увеличивается. На верхней челюсти она шире, чем на нижней, причем наибольшие ее размеры у резцов, а наименьшие - у клыков и премоляров. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки.

В норме прикрепленная десна служит своеобразным буфером между мышцами губы, с одной стороны, и свободной десной - с другой. При недостаточной ширине прикрепленной десны натяжение губ и напряжение уздечки влекут за собой наблюдение или смещение свободной десны. Преддверие полости рта глубиной до 5 мм считается мелким, в пределах 5-10 мм - средним, более 10 мм - глубоким. Мелкое преддверие полости рта является предрасполагающим фактором для развития пародонтита и показанием для хирургического лечения - операции по его углублению (вестибулопластика).

При оценке состояния уздечек губ необходимо учитывать, что нормальная уздечка представляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки, имеющую широкое основание на губе и оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на расстоянии 0,5 см от десневого края. Аномалия уздечек характеризуется местом прикрепления, формой, размером. Выделяют сильную уздечку с местом прикрепления на вершине десневого сосочка, среднюю, прикрепленную на расстоянии до 5 мм от вершины межзубного сосочка, и слабую, прикрепленную в области переходной складки. Сильная уздечка губы является причиной диастемы и локального пародонтита, показанием для ее пластики или иссечения (френулотомия или френулэктомия).

При осмотре зубов оценивают прикус, скученность, наличие травматической окклюзии. При некорригируемом патологическом прикусе операции на пародонте противопоказаны. Недопустимо проводить плановые вмешательства больным, имеющим кариозные или разрушенные зубы, подлежащие лечению или удалению.

Поскольку даже на тяжелой стадии заболевания ткани могут выглядеть здоровыми, необходимо тщательно зондировать каждую десневую борозду или карман для определения наличия патологии. Пародонтологическое обследование считается неполным, если не произведена запись обследования (после выполнения любого пародонтологического лечения необходимо сделать повторные измерения и сравнить их с предыдущими). Измерять глубину кармана следует на всех поверхностях каждого зуба. Глубина кармана измеряется в миллиметрах по "гуляющей" методике. Для этого вводят пародонтологический зонд параллельно длинной оси зуба, держа в контакте с зубом, пока он не встретит сопротивление. Начинают с дистальной поверхности самых последних зубов на верхней челюсти. Регистрируются наиболее глубокие измерения. Пародонтальный зонд двигается маленькими шажками ("гуляет") внутри десневой борозды.

Измерение рецессии производят пародонтологическим зондом с вестибулярной и нёбной (язычной) поверхностей каждого зуба.

Обязательной при планировании хирургического лечения является одонтопародонтограмма. Ее определяют до и после оперативного вмешательства, в отдаленные сроки. Одонтопародонтограмма помогает определить вид хирургического метода лечения и его эффективность. Одонтопародонтограмма - квинтэссенция обследования пародонта, она отражает и глубину пародонтальных карманов, и степень подвижности зубов, и наличие рецессии десны, а также присутствие кровоточивости или отделяемого (серозного или гнойного) пародонтального кармана. Одонтопародонтограмма зарисовывается в амбулаторной карте больного.

При зондировании необходимо также определить степень поражения бифуркации зубов. Фиксируют степень их подвижности.

При определении показаний для проведения лоскутных операций следует помнить, что вертикальный тип деструкции кости при наличии двух- и трехстеночных костных карманов обладает более высоким потенциалом к регенерации пародонта, чем горизонтальный (поверхностный и широкий) тип деструкции. Зачастую стоматологи испытывают трудности при диагностике костного и десневого кармана, оба вида которых относятся к пародонтальному. Такое деление необходимо для правильного назначения плана лечения, определенного вида хирургического вмешательства, оценки тяжести течения пародонтита и дальнейшего прогноза.

Необходимо помнить, что костный и десневой карманы могут сочетаться друг с другом, образуя смешанный тип резорбции (деструкции) альвеолярного отростка.

Иногда, в основном при лакунарной резорбции альвеолярного отростка, образуются так называемые пародонтальные кисты, которые по сути представляют собой костный карман, имеющий более обширные участки поражения. На рентгенограмме они выглядят в форме округлого разрежения костной ткани, включающего иногда корни зуба.

Рентгенологическое исследование - важнейший метод диагностики патологии пародонта, позволяющий судить о распространении, характере, степени выраженности процесса в области разных групп зубов, а также обосновать применяемые методы лечения, оценить динамику заболевания, степень эффективности проведенной терапии. Наиболее целесообразна ортопантомограмма. Рентгенологический метод занимает особое положение в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие широкой распространенности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения кости, так и в какой-то мере о характере процесса (остеопороз, атрофия, резорбция).

Такие методы исследования, как панорамная рентгенография, ортопантомография, позволяют более правильно и объективно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентгенографии. Тем не менее последний используется довольно широко.

Важным фактором, влияющим на пародонтальное восстановление, является гигиена полости рта. При нерациональном уходе за ртом оперативное вмешательство противопоказано. Для определения гигиены полости рта используют индексы гигиены Федорова - Володкиной или Грина - Вермилиона.

Прибегают также к другим специальным методам исследования. Проба Шиллера - Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении в связи с нарушением процессов ороговения.

Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы.

В пародонтологической практике широко используется пародонтологический индекс Рассела. Визуально, с помощью зонда определяют наличие воспалительной реакции десны, зубодесневого прикрепления, зубных отложений, подвижности зубов, их смещение.

Для полноценной оценки данного индекса необходимо провести также рентгенологическое исследование костной ткани альвеолярного отростка, чтобы определить наличие и степень деструктивных изменений губчатого вещества и кортикальной пластинки верхней и нижней челюсти.

Изучение десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Состав ее прежде всего зависит от степени выраженности воспаления.

Функциональные методы исследования находят все более широкое применение в пародонтологии. Для оценки деструктивных процессов в костной ткани разработана простая, быстрая и безвредная методика ультразвуковой остеометрии. Она позволяет осуществлять динамическое наблюдение за результатами лечения заболеваний пародонта, которые связаны с повышением плотности костной ткани за счет улучшения ее минеральной насыщенности. Это способствует уменьшению подвижности зубов при заболеваниях пародонта.

Так как пародонтальные заболевания, как правило, вызывают периопатогенные бактерии, большое значение имеет микробиологическая диагностика.

Пародонтолог должен стремиться назначать антимикробные препараты, особенно антибиотики, действующие на те микроорганизмы, которые были выявлены. С этой целью перед их назначением целесообразно провести анализ на чувствительность микроорганизмов к антимикробным средствам, в противном случае назначают лекарственные препараты, обладающие широким спектром действия. Для предупреждения развития грибковых поражений в силу дисбактериоза, развивающегося при применении антибиотиков, применяют также фунгицидные и фунгистатические средства.

Лишь после тщательного обследования не только тканей и органов полости рта, но и общего состояния организма больного можно приступать к планированию и последующему проведению комплексного лечения пародонта, в том числе хирургического.

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим лечением необходимо провести предоперационную подготовку пациента. Целями предоперационной подготовки являются максимальное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта для профилактики осложнений и создание оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.

Условно предоперационную подготовку больного перед хирургическим вмешательством на тканях пародонта можно разбить на следующие этапы.

1. Санация полости рта и обучение гигиене полости рта.

2. Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии.

3. Избирательное пришлифование зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.

4. Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов.

5. Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

6. Общее лечение.

Местное лечение включает санацию полости рта (завершенное лечение осложненного и неосложненного кариеса зубов, удаление не подлежащих лечению), снятие зубных отложений, местную противовоспалительную терапию тканей пародонта, окклюзионную реабилитацию (проведение избирательного пришлифовывания, шинирование подвижных групп зубов). Необходимо обучить больного рациональной гигиене полости рта. Проводят также депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

Показаниями для удаления зубов являются следующие ситуации:

• подвижность зубов 3-й степени с утратой костной ткани более 70% по межальвеолярной высоте;

• поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве;

• деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зубов ниже апекса;

• костная деструкция до апекса на стороне корня зуба;

• генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;

• утрата костной ткани (более 50%) с поражением пульпы зуба;

• периодонтит, при котором периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с пародонтальным карманом;

• удаляется зуб, пародонтальный очаг воспаления которого поддерживает у пациента хрониосептическое больного и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний.

Общее лечение в предоперационном периоде включает назначение витаминов с микроэлементами, антибактериальную терапию, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие средства.

Оперативные вмешательства на пародонте могут быть причиной бактериемии, в этом случае антибактериальное лечение является профилактическим. Пациентам, страдающим ревматизмом, эндокардитом, сердечными пороками, гипо- и гипертонией, эндокринными нарушениями (сахарный диабет) в стадии компенсации (при декомпенсированном течении заболевания хирургические методы лечения пародонта противопоказаны), иммунодефицитными состояниями, частыми респираторными заболеваниями проводят курс общего противомикробного воздействия перед хирургическим вмешательством, после него - еще один (не менее 7 дней).

Чаще всего в пародонтальной хирургии используются остеотропные антибиотики, цефалоспорины, макролиды, тетрациклины, пенициллин и т.д. Препараты этих групп целесообразно комбинировать с метронидазолом или нитазолом.

С целью восстановления защитных местных и общих иммунных механизмов у больного пародонтологического профиля, особенно при проведении лоскутных операций с имплантацией биокерамики, целесообразно назначение иммуностимулирующих препаратов (тимоген, тактивин, тимоптин и т.д.) Обычно их назначают за 3 дня до хирургического вмешательства и в течение 7 дней после него.

Пациенты пародонтологического профиля составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим, психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями тканей пародонта (богатство рецепторов, функции речи, жевания, косметические факторы и т.д.). Такие больные в той или иной мере страдают неврологическими и психогенными расстройствами, поэтому следует проводить предоперационную седативно-транквилизирующую подготовку. Назначение седативных средств и транквилизаторов желательно обсудить с психоневрологом.

Перед операцией необходимо проводить подготовку страдающих гипертонической болезнью. Эмоциональное состояние пациента перед вмешательством может спровоцировать подъем артериального давления. Это требует гипотензивной и седативной подготовки по рекомендации кардиолога.

При сопутствующих заболеваниях, если они не являются противопоказаниями к хирургическому лечению, необходимо включать в лекарственную премедикационную подготовку соответствующие медикаменты.

Нельзя не упомянуть и о психологической подготовке пациента перед хирургическим вмешательством. Трудно найти человека, у которого предстоящая операция не вызывала бы чувство страха и тревоги. Большинство больных преодолевает охватывающую их боязнь. Но встречаются такие, у кого чувство страха серьезно препятствует проведению необходимого лечения. Преодоление этого чувства становится неотъемлемой задачей врача.

В борьбе с данным состоянием нельзя ограничиваться назначением соответствующих лекарственных средств - транквилизаторов, седативных, нейролептических препаратов, антидепрессантов и т.д. Умение выслушать пациента, несмотря на ограниченность во времени, внимание и забота, терпение и такт, спокойствие и уверенность стоматолога способствуют возникновению доверия, уменьшению беспокойства, тревоги и страха у больного, иногда даже без приема вышеперечисленных лекарственных средств.

При проведении операций в области тканей пародонта в амбулаторных условиях предпочтение отдают местному обезболиванию, для чего используют местные анестетики. Раньше для этой цели широко использовались 2-проц. растворы новокаина, лидокаина. Для усиления и продления анестезирующего эффекта, а также уменьшения кровотечения в операционной ране к анестетикам добавляют 0,1-проц. раствор адреналина (1 капля на 5-10 мл раствора анестетика).

Современная пародонтология немыслима без широкого применения шприцев многократного использования (катриджные, карпульные), одноразовых игл к ним разной длины и местных карпульных анестетиков. Многие современные анестетики уже содержат вазоконстрикторы - адреналин или норадреналин в различном разведении. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, глаукома, аритмия) лучше использовать анестетики без вазоконстрикторов, в исключительных случаях выбор должен пасть на анестетики с самым низким их содержанием (1:200 000).

При выполнении кюретажа пародонтальных карманов для обезболивания могут быть применены для аппликационной анестезии 10-проц. лидокаин-аэрозоль, 5-проц. пиромекаиновая мазь, мундизаль-гель.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Кюретаж. Наиболее распространенной методикой хирургического вмешательства при патологии пародонта (пародонтит) является кюретаж - выскабливание содержимого пародонтального кармана с целью его ликвидации. Показанием для кюретажа является пародонтит средней степени при наличии пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм при плотной десне и отсутствии костных карманов.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов пародонта - пародонтальных абсцессах, обильном гноетечении из зубодесневых карманов, истонченной и фиброзно измененной десне (так как фиброзно измененная стенка десны плохо прирастает к стенке зуба), а также при костных карманах и подвижности зубов 3-4-й степени, наличии острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта и общих заболеваний.

Различают открытый и закрытый кюретаж.

Применяют также способ, при котором выскабливание зубодесневого кармана сочетается с вакуум-кюретажем. Показания к вакуум-кюретажу: глубина зубодесневых карманов до 7 мм, наличие одиночного и множественного абсцедирования. Во время операции происходит отсасывание удаленной механически крови и ткани. Однако усилия отрицательного давления воздуха недостаточно для того, чтобы были удалены зубные отложения, слой грануляционной ткани и эпителиальный слой с внутренней поверхности пародонтального кармана. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками.

Химический кюретаж. При таком способе кюретажа после инструментального удаления зубных отложений зубодесневой карман обрабатывают хлорноватистокислым натрием, состоящим из 5,68 г активного хлора, 7,8 г едкого натра и 32 г карбоната натрия. Препарат осторожно вводят в турунде в зубодесневой карман, избегая попадания на слизистую оболочку, на одну минуту. Данное вещество не мешает процессу дальнейшего заживления операционной раны. Для нейтрализации препарата в зубодесневой карман вводят 5-проц. лимонную кислоту и затем промывают водой, а некротизированную ткань удаляют кюреткой.

Гингивотомия (рассечение десны) - паллиативный или симптоматический метод, заключается в рассечении пародонтального кармана вертикальным или горизонтальным линейным разрезом в 2-3 мм от края десны. Гингивотомия дополняет и расширяет возможности кюретажа.

Гингивотомия показана при наличии одиночного глубокого узкого десневого кармана, одиночного пародонтального абсцесса. Добавочное рассечение пародонтального кармана создает условия для более тщательного удаления конкрементов и грануляций.

Гингивэктомия (иссечение десны) может быть простой, радикальной и частичной. Недостаток радикальной гингивэктомии - плохой косметический эффект, поэтому рекомендуется проводить ее на боковых участках.

Общими недостатками радикальной и простой гингивэктомии являются значительное оголение корней зубов в области операционного поля, в силу чего образуется косметический дефект, больные жалуются на гиперестезию зубов от всех видов раздражителей. В связи с вышеизложенным данный вид хирургии пародонта в настоящее время применяется ограниченно.

Диатермокоагуляция - электрохирургический метод лечения с использованием токов высокой частоты. Показаниями являются гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, пародонтальный абсцесс. Бактерицидное действие высокочастотного тока, бескровность оперативного вмешательства, хороший обзор операционного поля, отсутствие послеоперационных болей дают возможность использовать этот способ как метод выбора при хирургических операциях на пародонте.

Криодеструкция - удаление патологических тканей и образований воздействием низкой температуры. Под влиянием холода происходит деструкция клеток. В качестве замораживающих жидкостей используют фреон, углекислоту, кислород, жидкий азот. Большое распространение метод получил при лечении опухолей, эпулиса, гипертрофического гингивита, язвенного и афтозного стоматита, лейкоплакии, заболеваний пародонта.

Наиболее глубокая и быстрая гипотермия наступает при лечении гипертрофических гингивитов и пародонтальных абсцессов с использованием контактной криодеструкции.

Лоскутная операция как хирургический метод лечения пародонтита заняла ведущее место в комплексной терапии этой распространенной и трудноизлечимой патологии. В настоящее время на ее основе разработан ряд методик пародонтопластинки, сочетающих все преимущества лоскутной операции как надежного способа ликвидации очага хронической одонтогенной инфекции в виде пародонтальных карманов с возможностями реконструкции пораженных тканей пародонта. Важными достижениями являются восстановление разрушенного зубодесневого прикрепления в результате лоскутной операции с обработкой корней зубов раствором лимонной кислоты и аутогенным фибропектином, применение для пластики костных карманов современных оптимизаторов репаративного остеогенеза, (гидроксилапатит, трикальций фосфат, хонсурид и т.д.), разработка методики направленной регенерации тканей пародонта. Принципиальное отличие от других методик хирургии пародонта заключается в формировании в ходе операции пародонтальных лоскутов, что обеспечивает свободный доступ к костным карманам для обработки их под контролем зрения, создает возможность применения элементов пародонтопластики, а наложение швов позволяет добиться заживления первичным натяжением.

Классификацию лоскутных операций можно представить в следующем виде:

• с гингивопластикой;

• с применением аппликаций растворов - оптимизаторов репаративных процессов;

• с пластикой костных карманов;

• с остеопластикой цельным аллогенным трансплантантом;

• с применением методики направленной регенерации тканей пародонта;

• с комбинацией перечисленных выше методов.

Показания к лоскутным операциям.

Генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени с наличием преимущественно вертикального типа деструкции альвеолярной кости с образованием двух- и трехстеночных костных карманов глубиной 6-10 мм при наличии подвижности зубов 1-2-й степени.

Наличие пародонтальных карманов с истонченной или фиброзно-измененной десной.

Не прекращаются попытки улучшить косметические и функциональные результаты лоскутных операций путем закрытия образующихся вследствие процесса резекции десен дефектов краевого пародонта в области шеек и корней зубов различными приемами местной пластики прикрепленной десны. Причем в одних случаях методы гингивопластики применяются для закрытия обнаженных поверхностей зубов и восстановления соединительнотканного прикрепления на завершающем этапе хирургического вмешательства на пародонте, а в других - как самостоятельная операция на краевой десне.

Для осуществления данной методики используют пародонтальные лоскуты (отсюда и название операции - лоскутная), которые делятся на полные и расщепленные, простые и позиционные. Полные лоскуты состоят из эпителия, соединительной ткани и надкостницы; расщепленные - из эпителиальной и соединительной ткани. Расщепленный лоскут может быть применен, когда десневая ткань имеет толщину более 2 мм и планируют наложение поднадкостичных швов. Это позволяет выполнить более точное перемещение ткани. Расщепленный лоскут - метод выбора, если имеется опасность послеоперационной резорбции кости.

В конце операции простой лоскут накладывают на его операционное поле, а позиционный перемещают на новый участок.

В литературе описано по меньше мере шесть основных форм лоскутов - полулунный, треугольный, прямоугольный, трапециевидный, лоскут без вертикальных разрезов и лоскут Ochenbein - Luebke. Однако в пародонтологии наибольшее применение нашли треугольный, трапециевидный и лоскут без вертикальных разрезов.

В настоящее время предложено несколько методик проведения лоскутной операции, в том числе с использованием остеозамещающих средств.

Во время лоскутной операции делают разрез десневого края как можно ближе к зубу (метод внутрибороздкового разреза) с целью сохранения сосочков, минимальной потери десны, полного покрытия раны лоскутом.

Слизисто-надкостничный лоскут отделяют таким образом, чтобы обеспечить доступ к альвеолярному отростку и зубам для препарирования корней. Вертикальные разрезы не делают. Лоскут должен полностью открывать дефект и 2-3 мм непораженной кости.

Поверхность корня тщательно очищают от зубного камня и некротически измененного цемента.

Межзубные и внутрикостные ткани удаляют без остеотомии.

Следует избегать переполнения костного дефекта, чтобы имплантируемый материал полностью закрывался лоскутом. Заполняют костный дефект на 70-80% его объема.

Края раны зашивают атравматичными иглами, используя нерассасывающийся шовный материал (полиамидная нить).

Швы снимают через 10-12 дней.

Послеоперационную рану ведут под пародонтальной повязкой в течение 5 дней.

После операции проводят контроль бактериальной бляшки.

Имплантация стимуляторов остеогенеза противопоказана при активном воспалительном процессе и обнажении корней зубов на _ и более.

При создании физиологического костного контура необходимо помнить, что уровень костной ткани межзубных промежутков должен быть выше, чем с оральной и вестибулярной поверхностей. Кроме того, контур становится более плоским по направлению к молярам.

В.Иванов (1989) обращает внимание, что способ пластики кости выбирают в зависимости от типа резорбции, наличия внутрикостных карманов, степени и формы деструкции альвеолярного гребня, обнажения корней зубов, имеющегося вида трансплантата. При остеопластике лиофилизированной костной мукой ее вносят в костные карманы и уплотняют марлевым шариком. Костную муку рекомендуют закладывать в двух-, трех-, четырехстеночные костные карманы.

Формалинизированный хрящ и кость подгоняют ножницами по размеру дефекта, после чего компактную пластинку альвеолярного отростка освежают фрезой до появления капелек крови. Формалинизированный хрящ и кость применяют при наличии одно- и двухстеночных костных карманов и горизонтальном типе резорбции кости.

Очень популярны остеозамещающие препараты на основе гидроксиапатита, имеющие вид гранул, порошка разной дисперсности или губки, для костных дефектов практически любой конфигурации.

В настоящее время появилось много средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте, которые подсаживают в дефекты альвеолярного отростка, а также средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте, подсаживаемых в дефекты альвеолярного отростка.

Большой интерес вызывает применение метода направленной регенерации тканей (НРТ) с использованием мембранных барьеров, особенно из биорассасывающегося материала. Этот способ основан на том, что разные клетки, участвующие в процессе заживления, регенерируют во всех видах хирургических дефектов со своей собственной скоростью ("биологическая гонка"). Она помогает исключить группы клеток, являющиеся нежелательными во время заживления (в данном случае клетки эпителия). Мембранные барьеры, предотвращая эпителиальную миграцию вглубь пародонтального кармана, создают условия для роста клеток, образующих структуры периодонтальной связки (эпителиальные клетки регенерируют быстрее, чем клетки, входящие в структуру периодонтальной связки).

Впервые мембранный барьер в ходе лоскутных операций на пародонте применили Nyman et al. (1982). Они использовали миллипорный фильтр, поместив его между тканями десны и поверхностью корней зубов. Этим было обеспечено препятствие для сцепления клеток десневого лоскута с поверхностью обнаженных корней и одновременно созданы условия для роста клеток, образующих структуры пародонтальной связки. Значение их обусловлено тем, что только они могут трансформироваться в цементобласты и блокировать клеточный рост других тканей. Именно в процессе такой селективной регенерации возможно формирование нового зубодесневого соединения.

Полная регенерация соединительнотканного аппарата зубов возможна лишь при полном исключении прорастания эпителия десны. Ни кость, ни десна не способны обеспечивать образование нового соединительнотканного соединения на лишенных периодонтальной связки поверхностях корней зубов.

Не исключается способность определенных клеток и тканей десны к продуцированию волокон связочного аппарата при исключении прорастания эпителиального пласта.

Клетки периодонтальной связки в качестве фенотипов имеют клетки типа остеобластов, которые дифференцируются в остеобласты и цементобласты. Это аргумент в пользу гипотезы, что в результате лечебных вмешательств клетки формируют новую соединительную связку со вновь образованным цементом корней.

Перечисленные экспериментальные данные наряду с более направленными исследованиями стали базовыми при разработке мембран на основе политетрафлюорэтилена (ПТФЭ). Их использование обеспечивает оптимальные условия для активной репопуляции клеток периодонтальной связки в пространстве между внутренней стенкой мембран и поверхностями корней зубов.

Особый интерес представляют мембраны из резорбирующегося коллагенового материала - биодеградирующие мембраны, которые оказались очень эффективными в экспериментальных условиях. Преимущественно их неоспоримо, так как отпадает необходимость повторного хирургического вмешательства.

Результатом хирургии пародонта могут быть регенерация, репарация тканей пародонта и новое прикрепление.

Регенерация - это репродукция и реконструкция утраченной части до восстановления формы и функции пародонта. Регенерация пародонта предполагает новые кость альвеолы, цемент корня, периодонтальную связку.

Репарация - это лечение поврежденных тканей, но не до полного восстановления формы и функции пародонта. Имеется в виду постепенное формирование эпителиального соединения.

Новое прикрепление - это воссоединение соединительной ткани с корневой поверхностью, которое может быть лишено периодонтальной связки. Такое воссоединение встречается при формировании нового цемента с помощью коллагеновых волокон.

В настоящее время существует два типа барьерных мембран.

• Нерезорбируемые мембраны не рассасываются, требуют повторного хирургического вмешательства. Это мембраны на основе политетрафторэтилена, тефлона, а также мембраны, укрепленные титаном, титановые пластинки.

• Резорбируемые мембраны рассасываются под действием тканевых ферментов, не требуют повторного хирургического вмешательства. Это мембраны на основе коллагена, оксидированной целлюлозы, хрящевые, мембраны на основе гидролизирующего полиэфира, полимолочной кислоты, викриловой массы, лактатных и гликогеновых полимеров.

По конфигурации мембраны могут быть следующей конфигурации.

1. Трансгингивальные. При проведении лоскутной операции, если имеется значительный дефект костной ткани и периодонта, к шейке зуба с помощью прилагающейся нити привязывается мембрана трансгингивальной конфигурации, имеющей часть в виде фартука, которая располагается на окклюзионной поверхности зубов.

2. Погруженные. Это мембраны, слизистая над которыми ушивается наглухо, и они полностью изолируются от среды полости рта.

В зависимости от вида дефекта существуют различные формы мембран: для дефектов фуркации, рецессии, двух- и трехстеночных костных дефектов.

Выделяют несколько типов мембран в зависимости от исходных компонентов.

Коллаген привлекает вниманием в силу идентичности его у человека и некоторых животных, поэтому тканевые ферменты человека вполне активны в отношении таких коллагеновых структур. Такие мембраны рассасываются в течение 30 дней.

Эффективность коллагеновых мембран практически все исследователи оценивают сдержанно и считают, что она определяется в основном предупреждением прорастания эпителия, тогда как стимулирование роста клеток периодонта при этом не происходит.

Оксидированная целлюлоза в виде гомогенной массы давно используется в целях гемостатики. Galgut применил ее в 1990 г. для лечения межзубных и бифуркационных дефектов в качестве мембраны с учетом того, что при контакте с кровью эта масса превращается в желатиноподобную, а в последующем рассасывается без выделения токсических продуктов. Имеющиеся результаты применения данного материала положительные, но очень малочисленны, поэтому необходимы дальнейшие наработки для окончательного заключения о целесообразности его широкого применения на практике.

Хрящевые (коллагеноподобные) мембраны изучали только Gard et al. (1989). В эксперименте такие мембраны распадались в сроки от 4 до 8 недель, препятствовали прорастанию эпителиального пласта. Однако результаты не выявили явные преимущества применения этих мембран по сравнению с контрольными. Дополнительные сложности использования и хранения материала ставят под сомнение целесообразность его применения.

Гидролизирующийся полиэфир изучали Caffesse и Nasjleti (1992) в эксперименте на собаках. Мембраны начинали рассасываться только на 4-й месяц, были абсолютно толерантны, а их применение обеспечило двойной эффект в отношении объема зубодесневого соединения и новой кости. Материал заслуживает пристального внимания и требует дополнительного экспериментального и клинического исследования.

Полимолочная кислота (биодеградирующий полиэфир) первоначально применялась в общей ортопедии. Уже через месяц после операции формируется новое прикрепление, а через 3 месяцев - кость. Сама мембрана рассасывается через 6 месяцев.

Викриловая масса - это синтетический продукт, состоящий из гликолида и лактида в соотношении 9:1, используется в качестве шовного материала в нейрохирургии. В эксперименте и клинике была применена для лечения локализированных рецессий и различных костных дефектов, в том числе поражений в области бифуркаций. Достигается полная регенерация мягких тканей, что в 4 раза превышает контрольные корневые дефекты, хотя их полная ликвидация не наблюдалось.

Резорбируемые мембраны производятся из лактальных и гликогенных полимеров. Хорошо зарекомендовали себя в качестве шовного материала и хирургических заплат, несут барьерную функцию в течение 4-6 недель и рассасываются к 7-й неделе после имплантации.

При сравнении эффективности рассасывающихся и нерезорбирующихся мембран не выявлено четкого превосходства ни тех, ни других. Более того, даже при использовании одного вида эффект в разных участках вмешательства был различным и очевидно, что он зависел от объема и формы дефектов. Что касается резорбирующихся мембран, наибольшим регенеративным потенциалом в отношении клеток, образующих периодонтальную связку, обладают (в порядке убывания) викриловая смесь, полимолочная кислота и коллагеновые производные. Наряду с нерезорбирующимися материалами такие мембраны позволяют в 2-3 раза увеличить объем соединительнотканного соединения и кости.

При наличии поражений в области бифуркации ни один вид мембран не позволяет добиться восстановления кости в области свода. Эффект от всех видов мембран определяется не их специфичностью, а способностью в конкретном случае создать условия для успешного формирования, надежного сохранения и нормальной трансформации кровяного сгустка. В частности, для достижения необходимой зрелости фибринного сгустка требуется 2 месяца. С учетом того, что большинство резорбирующихся мембран сохраняется 6 недель, очевидно, что они защищают от сгустков в самый критический период.

Таким образом, эффект всех мембран, видимо, в первую очередь определяется этим их свойством, а специфическое влияние на генерацию клеток периодонтальной связки играет не самую важную роль. Тем не менее бесспорно, что в совокупности с совершенствованием методов обработки поверхностей корней, использованием стимуляторов роста клеток и искусственными посадками применение мембран позволит повысить и клинический эффект, и вероятность его предсказания.

Для тяжелых случаев, когда есть значительный риск смещения мембраны внутрь дефекта, разработаны мембраны, укрепленные титаном. Титановая арматура позволяет придать мембране любую устойчивую форму.

Ряд авторов предлагают полупроницаемая дырчатая мембрану - пластинку из титана. Титановую пластинку применяют в имплантологии, когда ее помимо дефекта устанавливают вокруг имплантата. Пластинка плотно прилегает к краям дефекта, хорошо сохраняет форму, что позволяет сформировать форму альвеолярного отростка, удерживает пространство, где идет регенерация костной ткани и периодонта.

Погруженные конфигурации (те, слизистая оболочка над которыми ушивается наглухо, и они полностью изолируются от среды полости рта) можно использовать как до операции имплантации для предварительного наращивания кости, так и одновременно с ней. Для восстановления значительных дефектов рекомендуется применять мембраны, укрепленные титаном.

Использование погруженных конфигураций мембран позволяет сохранить кость альвеолярного отростка после удаления зуба и полностью исключает атрофию, предотвратить резорбцию при использовании костного аутотрансплантанта при наращивании альвеолярного отростка.

Таблица. Сравнительная характеристика резорбируемых и нерезорбируемых мембран.

Резорбируемые мембраны

Нерезорбируемые мембраны

 Назовем несколько основных принципов применения мембран.

1. Максимальное соблюдение асептики при операции.

2. Бережное обращение со слизисто-надкостничным лоскутом (ни малейшего натяжения лоскута над мембраной).

3. Поддержание пространства под мембраной. Мембрана не должна смещаться внутрь дефекта. В сложных случаях этого можно достичь, используя мембраны, укрепленные титаном, или вводя под мембрану костный аутотрансплантант или гидроксиапатит.

4. Надежная фиксация мембраны (трансгингивальной конфигурации с помощью нити, погруженной - мембранными гвоздями, мини-винтами или покрывным винтом имплантанта).

Гингивопластика. В последние десятилетия реконструкция повреждений тканей пародонта играет заметно возрастающую роль в практической пародонтологии. Пластические хирургические вмешательства послужили источником информации по усовершенствованным хирургическим методикам и вопросам заживления раневых поверхностей. Из-за схожести многие клиницисты определяют эти усовершенствованные подходы как пародонтальную пластическую хирургию. Недавнее обращение внимания на пародонтальную реконструкцию совпадает с реставрационными методами лечения зубов с акцентом на эстетику, так как для получения эстетического результата только новой системой реставрации зубов при наличии изменений в пародонте не обойтись. В случаях рецессии десны методы, направленные на закрытие поверхности корней, могут создать естественный эстетический результат.

Идеальные результаты могут быть получены с помощью замещения утерянных пародонтальных тканей с последующей реставрацией оставшихся дефектов при использовании бондинг-систем. Эти два способа увеличивают возможности в восстановлении формы и функции. Для закрытия дефектов, связанных с регенерацией десны, на протяжении более 20 лет применяют несколько хирургических методов (свободная пересадка десневых трансплантатов, различные модификации латерально или горизонтально смещенного лоскута или их комбинация).

Способы гингивопластики по времени проведения подразделяются на два вида. Первый вид гингивопластики - это проведение ее в конце любого вида лоскутной операции. Вторая разновидность гингивопластики - проведение хирургического вмешательства после заживления десны или в отдаленные сроки. Кроме временного разделения видов гингивопластики для практического врача немаловажное значение имеет правильный выбор способа в зависимости от объема хирургического вмешательства, то есть на локализированном или более обширном участке.

Целью проведения гингивопластики является улучшение косметического эффекта после проведения лоскутных операций при обнажении шеек зубов, рецессии десневого края.

Операции на уздечках языка и губ. Локализованные поражения пародонта могут быть обусловлены анатомическими нарушениями зубочелюстной системы - короткими уздечками губ и языка. С целью лечения этой формы патологии широко применяют следующие виды хирургического лечения: френулотомия, френулэктомия, френулопластика.

Френулотомию (рассечение уздечки) осуществляют в основном в грудном возрасте при укороченной уздечке языка.

Френулэктомию (иссечение уздечки) чаще проводят в области центральных резцов верхней челюсти при сильной уздечке верхней губы.

Френулопластику (перемещение уздечки) проводят, как правило, на уздечке верхней губы, реже языка, с помощью перемещаемых лоскутов, отслоенных в подслизистом слое.

Вестибулопластика - это операция, которая заключается в перемещении мимических мышц, прикрепляющихся к гребню альвеолярного отростка, вглубь преддверия полости рта.

Вестибулопластику применяют с целью создания условий анатомической ретенции полных съемных зубных протезов, для восстановления буферной функции преддверия полости рта при пародонтите фронтальных зубов, в случае мелкого преддверия полости рта, а также при эндоссальной имплантации, когда высокое прикрепление мышц к альвеолярному отростку вызывает ишемию и воспаление десневой манжетки функционирующих дентальных имплантатов.

Заживление при вестибулопластике происходит вторичным натяжением, или проводится закрытие раны с помощью свободных трансплантатов слизистой оболочки, взятых на нёбе, щеке и т.д.

Фиксация преддверия полости рта в новом положении в послеоперационный период осуществляется с помощью специальных пластинок, фиксирующихся на зубах. При полной адентии используются специально адаптированные съемные протезы, шины и вкладки, которые фиксируют к челюсти швами, а также к мягким тканям губы, подбородочной и подчелюстной областей с помощью чрескожных швов.

Зубосохраняющие операции на тканях пародонта. В настоящее время все большую актуальность приобретает лечение патологического процесса в области зубов. Для сохранения применяют ампутацию корня, гемисекцию зуба, коронорадикулярную сепарацию. Показания - поражение костной ткани в области корня зуба в результате пародонтита при развитии костных карманов или пародонтальной кисты, деструкции кости в области фуркации многокорневого зуба.

Ампутация корня зуба. Чаще этот вид операции производят на молярах верхней челюсти, когда удаляют один из щечных или нёбный корень.

Гемисекция зуба. Данный вид операции выполняется чаще на нижней челюсти в области моляров, реже премоляров, и заключается в удалении корня зуба вместе с его коронковой частью.

Коронорадикулярная сепарация. Этот метод выполняется на молярах нижней челюсти и состоит в рассечении коронки зуба в области его фуркации.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

При проведении достаточного, технически правильного объема оперативного вмешательства ведение послеоперационного периода будет зависеть в основном от следующих факторов:

• заживление операционной раны первичным или вторичным натяжением;

• применение рассасывающегося или нерассасывающегося шовного материала;

• вовлечение в объем хирургического вмешательства костной ткани, надкостницы;

• погрешности в подготовке пациента перед хирургическим вмешательством (недостаточность или отсутствие санации полости рта, неполное устранение окклюзионных дефектов и парафункций и т. д.);

• наличие или отсутствие осложнений в ходе оперативного лечения или в послеоперационный период;

• проведение операции на здоровых или пораженных (например, пародонтитом) тканях пародонта;

• соблюдение пациентом рациональной гигиены полости рта и назначений стоматолога;

• совместное проведение адекватного общего и местного консервативного, ортопедического, физиотерапевтического лечения в комплексном лечении заболеваний пародонта;

• индивидуальная переносимость пациентом оперативного лечения;

• наличие у оперируемого осложняющих хирургическое лечение сопутствующих заболеваний.

Непосредственно после операции, после наложения последнего шва рекомендуется обработать полость рта пациента слабым раствором антисептика, орошая операционное поле или применяя раствор в виде ванночек. Операционную рану тушируют йодсодержащими препаратами. Антисептическая обработка должна осуществляться в течение нескольких дней после операции не только при приеме, но и самостоятельно пациентом в домашних условиях.

При заживлении операционной раны вторичным натяжением, например при вестибулопластике, раневую поверхность следует особо тщательно оберегать от инфицирования и последующего воспаления. Для этого можно использовать йодоформную повязку, которую накладывают поверх раны. Повязку следует менять каждые 2-4 суток или при изменении цвета по всей ее протяженности. На 5-10-й день после операции вместо нее накладывают повязку с витаминно-масляными или стимулирующими регенеративные процессы лекарственными веществами. А.Линаре с соавт. (1981) предлагают вместо йодоформной использовать повязку из цинкопласта, который состоит из четырех частей окиси цинка и одной части быстротвердеющей пластмассы. Все это замешивают на одной части камфорофенола. Повязку накладывают сразу после операции и снимают через 10-12 дней. Специалисты МГМСУ предложили покрывать раневую поверхность на надкостнице консервированной париетальной брюшиной крупного рогатого скота или коллагеновой пленкой.

При проведении вестибулопластики для фиксации упора в глубине нового преддверия полости рта используют каппу-накладку, съемную пластинку или съемный протез.

В большинстве случаев после хирургического лечения (при проведении кюретажа, лоскутной операции, гингивопластики, гингивотомии, гингивэктомии и т.д.) на десну накладывают защитную повязку, для чего имеются готовые смеси. Смесь можно приготовить самостоятельно, используя дентин-пасту, водный дентин, белую глину или окись цинка, смешивая их с водной, реже спиртовой, или, чаще всего, масляной основой, обладающей антисептическим, противовоспалительным, регенерирующим или антибактериальным действием. Хорошо в качестве изолирующего от слюны средства зарекомендовал себя воск (или парафин), который растапливают в специально предназначенной для этого воскотопке или используя для этой цели спиртовку.

В последнее время в послеоперационном периоде широко применяются самоклеющиеся стоматологические пленки, содержащие метронидазол, линкомицин, хлоргексидин. Они легко и плотно приклеиваются к десне, снимают отечность, предупреждают развитие воспаления после хирургии пародонта.

После оперативного лечения рекомендуется также наложение давящей повязки на кожу лица в проекции операционной раны или пузыря со льдом.

Местное антибактериальное и противовоспалительное лечение необходимо сочетать с общим. Для этого до операции и после нее назначают противовоспалительные средства, антибиотики, сульфаниламиды Выбор препарата и длительность его назначения зависят от объема хирургического лечения, наличия и степени заболевания десен. Всем пациентам рекомендуется также витаминотерапия. При выраженных послеоперационных болях назначают ненаркотические аналгетики и седативные препараты.

Быстрому заживлению операционной раны способствует назначение физиотерапевтических процедур. Чаще всего применяется излучение гелий-неонового лазера, который обладает регенерирующим, дезинфицирующим, болеутоляющим и противовоспалительным действием. При наличии гематом применяют атермические мощности поля УВЧ.

Для предотвращения образования рубцов, особенно при проведении операций с заживлением раны вторичным натяжением, назначают пальцевой массаж. Он осуществляется большим и указательным пальцами, движения должны быть нежными, плавными и осторожными.

Больного ориентируют на рациональную гигиену полости рта. В первые дни после операции (как правило, в течение первой недели) рекомендуют щадящую чистку зубов с применением лечебно-профилактических зубных паст, соблюдение нераздражающей диеты, богатой витаминами, микроэлементами и белками.

При использовании в качестве шовного материала шелка или другого нерассасывающегося материала швы снимают, как правило, на 7-10-й день после оперативного вмешательства. Иногда для безболезненности данной процедуры можно использовать аппликационную анестезию, хотя зачастую эта манипуляция не вызывает болевые ощущения. До и после снятия швов необходимо провести антисептическую обработку полости рта.

Кафедра терапевтической стоматологии Рязанского медицинского университета для ирригации полости рта после кюретажа предлагает "медовую воду", состоящую из отвара эвкалипта или зверобоя (50 г листьев растения на 0,5 л воды, кипятить 3-4 минуты, процедить, остудить) и 2 столовых ложек апитока (натуральный мед с прополисом и маточное молочко дол 2%). Это средство используют также в виде аппликаций на десну.

После операции применяют также следующую методику: на область раны назначают аппликации из винилина - 50 г, апитока - 50 г, масла ромашки - 25 г, витамина А масляного раствора - 25 г. Аппликации проводят 2 раза в день по 15-20 минут.

В реабилитационный период после лоскутной операции с имплантацией остеозамещающих препаратов для уменьшения послеоперационного отека, боли, лучшего заживления раны назначают апипродукты - ротовые ванночки из апитока в холодном отваре ромашки или зеленого чая: 1 столовая ложка на стакан отвара 3 раза в день после еды 1-3 минуты.

Клинические исследования показали, что разные методы хирургического лечения пародонта приносят успех, если они дополняются постоянным контролем за заживлением в течение первых недель и даже месяцев после основного лечения, контролем за зубной бляшкой и назначением поддерживающего лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Во время проведения хирургического вмешательства на тканях пародонта могут возникнуть осложнения. Чтобы избежать их, необходимо знать и соблюдать показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

Осложнения могут возникнуть уже на этапе проведения обезболивания - непереносимость анестетика, вплоть до анафилактического шока. Для предупреждения развития аллергических реакций необходимо тщательно собирать анамнез, обязательно выявляя больных с аллергическими эпизодами.

Если у врача нет четкого представления об анатомо-топографических особенностях области введения или неудачно выбран анестетик, обезболивание может быть неэффективно или даже отсутствовать. Для предупреждения попадания анестетика в сосуд необходимо провести аспирационную пробу. При ранении сосуда (наиболее часто это бывает при проведении туберальной анестезии)