Гонококк "под колпаком"
Хотя сегодня по сравнению с серединой 90-х годов появилась тенденция к снижению заболеваемости гонореей, по отношению к 80-м распространенность возросла в десятки раз. К тому же регистрируемая заболеваемость - лишь верхушка айсберга, поскольку сведения подают лишь дерматовенерологи, а за лечение гонореи часто берутся урологи, акушеры-гинекологи, частнопрактикующие врачи, которые, не имея соответствующей лицензии, никуда, естественно не сообщают о пролеченных больных.
- Самолечение гонореи или обращение за медицинской помощью к неквалифицированным специалистам - серьезная проблема, - говорит заместитель директора по научной работе Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института профессор Михаил Васильев. - К сожалению, даже в профессиональной среде бытует мнение о том, что гонорея - пустяковое заболевание, которое можно вылечить двумя-тремя таблетками. Ее лечат все - от стоматологов до физиотерапевтов, не в обиду врачам будет сказано. Это неправильно, лечением этой болезни должны заниматься дерматовенерологи. Гонорея не настолько простая инфекция, чтобы к ней так легкомысленно относиться.
Один из немаловажных моментов - свойство гонококка приобретать устойчивость к антибиотикам. Хотя в настоящее время существует масса препаратов, действующих на гонококк, его способность к резистентности играет большую роль в степени эффективности терапии, поэтому гонорея считается трудно контролируемым заболеванием. На ее эпидемиологию влияют социальные, поведенческие и демографические факторы.
Пенициллин был первым препаратом, который начали применять для лечения гонореи еще в 50-е годы прошлого века, и поначалу он показывал очень высокую эффективность. Но к началу 70-х годов врачи стали замечать, что часто возникают рецидивы. Особенно много штаммов, устойчивых к пенициллину, стало появляться в странах Юго-Восточной Азии. Одна из причин в том, что люди в целях профилактики при случайных половых контактах стали неоправданно широко применять этот препарат. В 80-90-е годы была описана перекрестная устойчивость гонококка не только к препаратам пенициллинового ряда, но и к тетрациклинам, цефалоспоринам, фторхинолонам.
Особенно тревожит специалистов быстрая изменчивость гонококка. Если устойчивость к пенициллину вырабатывалась более двух десятилетий, то по отношению фторхинолонам на это ушло всего 5-7 лет. Благодаря генетическим мутациям бактерия очень быстро приспосабливается к новым лекарствам. Не последнюю роль играют бездумное, не по показаниям, использование антибиотиков, их бесконтрольная продажа.
За рубежом резистентность гонококка изучают уже несколько десятилетий. В США, например, это обычная практика, там действуют контрольные экспертные лаборатории, каждые полгода проводящие такие исследования, и у них есть данные по резистентности гонококка по всем штатам. В России исследования по изучению антибиотикоустойчивости гонококка практически не проводились, несмотря на большую медицинскую и социальную значимость гонореи, а также развитие у возбудителя устойчивости к основным антимикробным препаратам. До последнего времени предпринимались только попытки изучения устойчивости гонококка, хотя резистентные к пенициллину штаммы появились на территории нашей страны в начале 80-х годов.
Лишь совсем недавно Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт приступил к созданию региональной системы мониторинга гонококка путем проведения исследования уровня резистентности изолятов возбудителя гонореи N.gonorrhoae, полученных из разных регионов России, к основным антибактериальным препаратам, используемым при лечении гонококковой инфекции. Цель исследования - получить данные из территорий о чувствительности гонококка к антимикробным препаратам, изучить распространенность его различных серотипов в России и разработать схемы рациональной антибактериальной терапии гонококковой инфекции с учетом региональных особенностей резистентности.
Были отработаны новые методики выделения чистой культуры гонококка в соответствии с рекомендациями Международного комитета по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS), освоена и внедрена в практику методика определения антибиотикорезистентности гонококка дискодиффузионным методом. Для определения уровня резистентности возбудителя гонореи потребовалось овладеть трудоемкой методикой определения минимальной подавляющей концентрации антибиотика методом серийных разведений в агаре.
- Наш институт является центральной лабораторией, где возможно проводить уникальные исследования этого микроорганизма, вплоть до изучения его генома, - продолжает профессор М.Васильев. - К сожалению, в регионах техническая оснащенность лабораторий это делать не позволяет. Нам присылают из субъектов Федерации выделенную от больных гонореей чистую культуру гонококка, мы эти штаммы анализируем, определяем их чувствительность к разным группам антибиотиков. В настоящее время мы получаем штаммы из Хабаровского и Приморского краев, Москвы, Московской, Тверской, Мурманской и Свердловской областей, Ставропольского края. Чтобы привести живую культуру гонококка из отдаленных регионов, нужны специальная почта, специальный контейнер, специальные транспортные среды. Ведь культуру необходимо доставить в первые сутки, иначе возбудитель погибнет. Все затраты легли на наш институт, но мы видим перспективу. С одной стороны, будем знать устойчивость этих штаммов, с другой - прогнозировать эффективность лечения, рекомендовать терапевтические схемы для каждого региона. Но для того, чтобы охватить мониторингом все субъекты Федерации, необходимо целевое финансирование. Изучение 30 штаммов из каждого региона позволяет выявить тенденции в устойчивости гонококка к антибиотикам, но понятно, что чем больше штаммов удастся исследовать, тем достовернее будет результат.
Предварительные результаты свидетельствуют, что часть штаммов, которые были получены из Хабаровска, обладают устойчивостью к препаратам тетрациклинового ряда, а штаммы из Москвы и Московской области устойчивы к фторхинолонам. Эти не значит, что данные препараты нельзя применять в этих регионах, но врач должен понимать, что возможны неудачи.
Чтобы остановить рост числа заболеваний, предающихся половым путем, лечение должно быть стандартизованным. Совсем недавно Минздрав России утвердил разработанные ЦНИКВИ стандарты по лечению гонореи, которые должны периодически обновляться в зависимости от того, что происходит с возбудителем. Для каждого региона стандарты должны иметь свои особенности на основе данных мониторинга - наиболее высокого на сегодняшний день уровня наблюдения за инфекцией.
Федор СМИРНОВ.