Мюнхенское соглашение
|
В Мюнхене состоялся международный конгресс по этике трансплантации органов, организованный Немецкой академией трансплантационной медицины. Эта академия была создана несколько лет назад, причем большинство в ней составляют отнюдь не трансплантологи, а юристы, философы и специалисты в области биоэтики. Известный хирург-трансплантолог профессор Вальтер Ланд из Мюнхена организовал аналогичную конференцию 12 лет назад. За прошедшие годы накопилось множество морально-этических проблем, связанных с успехами трансплантологии. На нынешний конгресс собралось около 250 участников - трансплантологов, нефрологов, философов, историков медицины. Как отметил на открытии профессор Ланд, данный конгресс был организован прежде всего потому, что во всем мире наблюдается острый дефицит органов для трансплантации.
Мнимая презумпция согласия Конгресс открылся обзорной лекцией известного специалиста по биоэтике Роберта Вича из Джорджтаунского университета (Вашингтон, округ Колумбия, США) "Существует ли универсальная система этики или каждая культура имеет свою систему этических ценностей?". По мнению Вича, мы являемся свидетелями какофонии этических обязательств: приходится выбирать между рутинным изъятием органов и их дарением, между рынком органов и запретом на их коммерческое использование, между мертвыми и живыми донорами, между мозговой и сердечной смертью. В США дарение органов живыми людьми практически запрещено, а в Японии, наоборот, отрицается концепция смерти мозга и большинство пересаженных органов берется у живых людей. Существует ли универсальная мораль? Ответ, казалось бы, звучит утвердительно. Например, принята Всемирная декларация прав человека, сформулированы принципы медицинской этики. Однако, когда речь заходит о практических вещах, эти принципы часто ставятся под сомнение. Например, можно услышать, что рутинный забор органов является проявлением социальной солидарности и потому в моральном отношении выше модели дарения. Как считает Вич, можно выделить повсеместно отрицаемую практику. Например, убийство людей с целью изъятия их органов для трансплантации. Даже в Китае, где после приведения в исполнение смертного приговора органы казненных преступников используются для трансплантации, официально утверждается, что перед казнью преступники давали добровольное информированное согласие. Столь же неприемлемым является свободный рынок органов, когда их распределение основывается на платежеспособности реципиента. Так называемая презумпция согласия донора является мифом. На самом деле ни в одной стране мира нет закона о презумпции согласия в подлинном значении этого термина. Но в некоторых странах имеет место практика забора органов без какого-либо согласия как самого больного, так и его родственников. Например, по данным социологических опросов в США, лишь половина опрошенных были бы согласны на забор своих органов в случае диагностики смерти мозга. Это означает, подчеркивает Вич, что предположение о согласии по крайней мере в половине случаев является ложным. Моральные нормы могут вступать в противоречие друг с другом, примером чего может служить практика трансплантации органов от "маргинальных" доноров. Когда больных на листе ожидания на пересадку печени спросили, согласны ли они получить орган от ВИЧ-инфицированного больного, большинство из них ответили утвердительно. Этот случай может служить яркой иллюстрацией столкновения двух моральных принципов - "не навреди" и "сохрани жизнь". Маргинальные доноры В течение нескольких лет ряд стран Евросоюза (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Голландия, Словения) объединяет программа "Евротрансплантат", финансируемая страховыми компаниями, целью которой является распределение донорских органов в странах-участницах. Здесь приходится лавировать между Сциллой пользы и Харибдой справедливости. Перефразируя Джорджа Оруэлла, все больные равны, но некоторые из них равны в большей степени. Программа "Евротрансплантат" сталкивается с разным законодательством стран-участниц. Например, в Германии трансплантация должна проводиться "в зависимости от успешности и ургентности", а законодательство Бельгии требует соблюдать баланс между количеством ввозимых и вывозимых органов. В целом система распределения донорских почек в рамках системы "Евротрансплантата" стремится к прозрачности и объективности и нацелена на снижение времени пребывания больных на листе ожидания. Примерно в 80% случаев время ожидания (исчисляемое с момента первого дня диализа) не превышает 5 лет. Распределение органов по критериям гистосовместимости осуществляется с помощью компьютера. Те участники программы, которые не передают донорские органы в общий пул, а пересаживают их местным реципиентам, подвергаются санкциям. В ситуации острого дефицита донорских органов приходится использовать таких доноров, которые еще 10-15 лет назад признавались негодными - старше 60 лет, страдающих диабетом. Как отметил Томас Гутман (Германия), исходы в таких случаях хуже, чем при пересадках почек хорошего качества. В этих ситуациях необходимо информированное согласие реципиента на пересадку органов от "маргинальных" доноров. Существует реальная опасность, что органы "маргинальных" доноров получат "маргинальные" реципиенты, в то время как согласно немецкой конституции никто не должен быть дискриминирован в зависимости от качества жизни или ее продолжительности. Но, быть может, для больного лучше получить "маргинальный" орган сегодня, чем хороший орган завтра. Между пользой и справедливостью Второе выступление на съезде вышеупомянутого Роберта Вича было посвящено соотношению справедливости и пользы при распределении донорских органов. Например, среднее время ожидания трансплантации почки у белокожих американцев составляет 421 день, а у чернокожих - 824 дня. В 90-е годы большинство реципиентов были представлены молодыми белыми мужчинами, принадлежащими к среднему классу. Кому следует производить трансплантацию в первую очередь? Кто должен выбирать между пользой и справедливостью - хирург-трансплантолог, команда, осуществляющая забор органов, или же эти вопросы должна решать общественность? Вопросы трансплантационной этики дебатировались в США в Национальном этическом комитете, в котором поровну представлены врачи и представители общественности. Консенсуса достичь не удалось, поскольку голоса разделились также поровну: врачи высказались за примат пользы, а не врачи - за примат справедливости. Существует точка зрения, что дети должны иметь преимущество при трансплантации донорских органов. Однако это положение было оспорено некоторыми участниками конференции, которые сочли его проявлением возрастной дискриминации. Живые доноры Центральным вопросом съезда стала проблема трансплантации органов от живых доноров. Этой теме был посвящен специальный сателлитный симпозиум. По словам его модератора Гильберта Тиля (Швейцария), во всем мире отмечается тенденция к снижению трупных доноров и увеличению числа живых неродственных доноров. Например, число трансплантированных почек от живых доноров за последнее время удвоилось в Европе и утроилось в США. Среди родственных доноров доминируют женщины. Нефролог Фехрам Экхолль (Швеция), которая отдала свою почку мужу, рассказала о том, как следует информировать живых доноров о возможных рисках. Обычно потенциальные доноры уже приняли решение и не хотят слышать о возможных отрицательных последствиях операции. Между тем в США 56 доноров, пожертвовавших свою почку, находятся на диализе. У них быстрее развиваются атеросклероз и артериальная гипертензия. Доклад самого Гильберта Тиля был посвящен финансовым аспектам трансплантации почек от живых доноров. Существующий запрет на продажу органов привел к образованию черного рынка. Стал популярным так называемый трансплантационной туризм, когда реципиент вместе с донором приезжает для трансплантации в такие страны, как Эстония, Румыния или Турция. Некоторые хирурги также не прочь подработать за границей. Например, гонорар профессора Шапиро из Тель-Авива, оперирующего в разных странах мира, составляет около 150 тыс. долл. за одну операцию трансплантации почки. По мнению Тиля, было бы справедливым, если бы донор получал треть этой суммы - 10 тыс. долл. одновременно, а остальные деньги ежегодными траншами по 5 тыс. долл. в течение 8 лет через международный банк. Размер вознаграждения донора, равно как и его моральная допустимость, стали предметом жарких дебатов на конгрессе. Представитель Совета Европы Пекка Хайери (Финляндия) выступил решительным противником торговли органами. Обвинение в продаже органов были выдвинуты против Эстонии, Молдавии, Румынии и России. По мнению Хайери, предполагаемое число нелегально вывозимых почек из стран Восточной Европы колеблется от 300 до 500 ежегодно. Следует отличать сфабрикованные масс-медиа мифы, такие как похищение детей с целью их последующего убийства и продажи органов (ни одно из подобных обвинений не подтвердилось), от печальной практики продажи почек в бедных и развивающихся странах. В мире, где около 2 млрд человек живет за чертой бедности (менее чем на 2 долл. в день), цену назначает покупатель. Какой размер компенсации донору можно считать приемлемым в такой ситуации? Оппонируя Тилю, Хайери отметил, что назначить достойную цену за проданную почку очень сложно. Иранская модель Совет Европы является решительным противником любых попыток коммерциализации человеческих органов. Но то, что неприемлемо для Европы, может быть вполне допустимо в Азии. Профессор Ирадж Фазель (Иран) рассказал об иранской модели трансплантации почки. После революции 1979 г. из-за международного эмбарго возникла проблема с гемодиализом. Альтернативой было либо посылать больных за рубеж, либо обречь их на смерть, либо развивать трансплантацию. Был создан специальный фонд, частично финансируемый правительством по поддержке доноров, как родственных, так и не родственных. За последние 17 лет в Иране было пересажено более 13 тыс. почек. Средний возраст донора составляет 30 лет. По мнению профессора Фазеля, доноры являются истинными добровольцами. Все они знают реципиентов и поддерживают с их семьями тесные отношения. Цена трансплантации почки в Иране составляет 6-8 тыс. долл., из которых донор получает примерно треть, что равняется ежегодному доходу на душу населения в Иране. В результате в этой стране практически нет больных на листе ожидания для трансплантации почки. Все реципиенты оказываются в равных условиях, а отсутствие посредников позволяет считать эту программу некоммерческой. Иностранный гражданин не может быть ни донором, ни реципиентом. Эта система, однако, также не лишена недостатков. Нетрудно представить случай, когда донор, истратив полученные от государства деньги, начнет вымогать их от обязанного ему жизнью реципиента. О том, как обстоят дела с неродственным донорством в развивающихся странах, можно было составить впечатление по докладу бразильского нефролога Марио Аббуд-Филхо. В Бразилии пересаживается около 3 тыс. почек ежегодно. При этом на листе ожидания находится около 20 тыс. человек. В 1997 г. в стране был принят закон о трансплантации, основанный на презумпции согласия. Однако в 90% водительских удостоверений их обладатели заявили об отказе от трансплантации в случае мозговой смерти. Хотя законом запрещена трансплантация в коммерческих целях, "трансплантационный туризм" процветает. Польский опыт Очень поучителен опыт польских коллег. Согласно опросам, 55% населения Польши согласны были бы отдать органы трансплантологам в случае смерти, каждый четвертый поляк знает и приемлет концепцию смерти мозга. Однако 11% врачей не признают мозговую смерть, а 22% населения не доверяют врачам. Хотя в Польше принят закон о трансплантации, аналогичный российскому, основанный на презумпции согласия потенциального донора, на практике дело обстоит совсем по-другому. Во-первых, создан национальный центр, где каждый гражданин может официально зарегистрировать свой отказ быть донором. В случае диагностики смерти мозга и решения вопроса о заборе органов врачи обязаны проверить, зарегистрирован ли в этом центре потенциальный донор. Во-вторых, всегда спрашивается согласие на трансплантацию его родственников. В случае их несогласия забор органов не производится. Доктор Волошевский из Быдгоща в частной беседе привел следующий характерный случай. В их отделение поступил молодой человек после тяжелой автоаварии с явными признаками мозговой смерти. Поскольку в течение двух суток никто из родственников в больнице не появлялся, сердце, печень и почки пострадавшего были изъяты для трансплантации. Впоследствии узнавшие об этом родственники подняли большой шум, а местная газета вышла со статьей, озаглавленной "Они украли его сердце". После этого в течение 3 месяцев трансплантологи не получили ни одного органа. Дадут или нет родственники согласие на трансплантацию - во многом зависит от того, сможет ли найти в беседе с ними нужные слова реаниматолог. В Польше, как и в России, многие реаниматологи очень неохотно отдают своих безнадежных больных трансплантологам, поскольку это требует больших временных и эмоциональных затрат. Поэтому Минздрав Польши за каждого переданного трансплантологам больного выплачивает дежурному реаниматологу сумму, эквивалентную стоимости суточного дежурства. Трансплантация как бизнес Конгресс завершился лекцией профессора Рональда Гуттманна (Канада) "Индустриализация трансплантации органов". Началом индустриализации в медицине Гуттманн считает 1897 год, когда немецким химиком Феликсом Гофманом был синтезирован аспирин. Индустриализация в трансплантологии связана с появлением в начале 60-х годов первых иммуносупрессоров. С внедрением в 80-е годы циклоспорина число пересаженных органов перевалило за миллион. Достаточно взглянуть на программу конгресса, чтобы увидеть внушительный список его спонсоров - фармацевтических компаний, получающих миллионные прибыли от продаж иммуносупрессоров. Чем же отличается трансплантология от других дисциплин? Она проводится в крупных больницах, число оперируемых больных относительно невелико, цена операций высока, донорские органы в большом дефиците, а само развитие трансплантологии очень зависит от общественного мнения. Тем не менее коммерциализация не обошла стороной и трансплантологию. Для разрешения конфликта интересов, возникающих при проведении клинических испытаний разработаны четкие рекомендации. Не случайно этому вопросу за прошлый год в "New England Journal of Medicine" было посвящено 7 статей. Американская ассоциация производителей лекарственных веществ (PhRMA) разработала специальные правила взаимоотношения представителей фирм и медицинских работников. Одновременно аналогичные правила были одобрены американскими исследовательскими этическими комитетами (IRB). Для исследователя считается этически недопустимым разрешать фирме изготовлять слайды или другие демонстрационные материалы, возить за счет фирмы своих друзей и родственников на конгрессы. Все взаимоотношения между исследователем и фирмой должны быть известны руководству той организации, сотрудником которой данный исследователь является. Человеческий рынок Конгресс завершился принятием важных резолюций. В частности, была одобрена практика трансплантации между супругами и другими "эмоционально зависимыми людьми". Яростная дискуссия разгорелась о том, что вознаграждение неродственного донорства должно быть узаконено: "Морально приемлемо компенсировать донору дискомфорт, боль, риск и другие неудобства, связанные с трансплантацией". Вновь и вновь выходил к микрофону Пекка Хайери, убеждая аудиторию, что подобные резолюции открывают дорогу трансплантационному туризму и торговле органами и противоречат решениям Совета Европы. Однако резолюция была принята с перевесом в один или два голоса. Болеслав Лихтерман Мюнхен - Москва. Комментарий специалиста Профессор Анатолий ДОЛБИН, заведующий лабораторией типирования и селекции донора Московского координационного центра органного донорства, член Российского национального комитета по биоэтике. Хотелось бы выразить большое сожаление в связи с неучастием в таком представительном форуме специалистов из России. В то же время это отнюдь не свидетельство отсутствия какого-либо интереса к затронутым проблемам российских практиков-трансплантологов, врачей, философов, специалистов в области биоэтики и юристов. Все это, безусловно, имеет самое непосредственной отношение и к непростому положению в отечественной трансплантологии. И если уровень достигнутых в России технологий в области пересадки органов вполне соответствует развитым странам, то ряд биоэтических оценок, правовых норм и их реализация в нашей медицине оставляют желать лучшего. Для наших коллег на Западе вопрос о взаимодействии трансплантологов с неврологами и реаниматологами по существу уже решен. У нас же это остается слабой позицией, несмотря на ее приоритетность. Мы на этапе получения донорских органов чаще сталкиваемся с недопониманием, а иногда и скрытым, но достаточно активным сопротивлением и, что хуже, профессиональной некомпетентностью реаниматологов, которые не знакомы с диагностикой смерти мозга. В условиях дефицита трупных донорских органов потенциальных доноров более чем достаточно. Безусловно, реаниматолог в своей работе сталкивается со сложной морально-этической дилеммой: вылеченный больной или хорошо подготовленный донор. Традиционно акцент делается на усиленные мероприятия по выживаемости больного. И очень важно определить грань - это потенциально вылеченный больной или уже потенциальный донор. Конечно, мониторирование потенциального донора, квалифицированное медикаментозное, инструментальное и лабораторное обеспечение этого процесса являются дорогостоящими и не всегда возможными. В России с 1992 года действует Закон "О трансплантации органов и тканей", в котором полностью отражены все девять принципов, рекомендованных ВОЗ для законодательства в области трансплантологии. В основе этого закона лежит юридическая модель "презумпции согласия". На наш взгляд, принятие модели "прямого согласия" в современных условиях наверняка поставит под угрозу практику пересадки органов. Яркий и убедительный пример - Украина, где в Законе о трансплантации отражена форма прямого согласия, и в результате в течение последних трех лет там нет трупных пересадок. По данным Е.Степановой (Московский университет МВД РФ) "испрошенное прямое согласие", прижизненно оформленное в виде донорских карт, или согласие родственников на изъятие приведут к пятикратному уменьшению количества донорских органов. К тому же это потребует масштабных организационных мероприятий по опросу, регистрации, оформлению карт донора и, соответственно, значительных экономических затрат. Естественная тенденция нашего общества следовать западным либеральным ценностям в этом вопросе не может оправдать подобного подхода. Следует совершенствовать именно реальный практический механизм юридической модели "предполагаемого согласия", тем более что любые заявления и свидетельства об отрицательной позиции умершего или близких ему лиц по вопросу донорства органов не допускают их изъятия. В клинической практике пересадки донорских органов в странах с развитой трансплантологией утверждается тенденция к трансплантации парных органов от живых доноров (как родственных, так и неродственных). Достаточно сказать, что на данный момент в США около 40% пересадок почки осуществляются от живых доноров. Пересадка парного органа от живого неродственного донора в России запрещена законом, поскольку возникает соблазн скрытой коммерциализации живого донорства. Какие-либо изменения законодательства в этом направлении представляются мне преждевременными. Прозвучавшее на конгрессе обвинение в адрес России в продаже донорских органов (почек), да еще в таких количествах (300-500 в год вместе с Румынией, Молдавией и Эстонией) абсолютно беспочвенно. Мы имеем развитый, жестко регламентированный и юридически обеспеченный, вплоть до уголовной ответственности, механизм по получению и регистрации использованных трупных органных доноров. Можно утверждать, что позиция по справедливому распределению донорских трансплантатов в практике отечественной трансплантологии основывается только на медицинских показателях ожидающих пересадку больных по целому ряду иммуногенетических и клинических параметров и осуществляется независимо по результатам селекции донора с компьютерным обеспечением. Другое дело, что в средствах массовой информации достаточно спекуляций на эту тему. Это вызывает большое сожаление, так как формирует в общественном сознании отрицательный образ трансплантологов. В настоящее время для нас важно не только создать условия, но и принимать реальные шаги по воздействию на общественной мнение, а в ряде случаев - и на позицию врачей всех специальностей по вопросам практики получения и использования донорских органов. Это предполагает осведомленность общества по проблеме пересадки донорских органов, достаточный уровень цивилизованности всех граждан, их социальной ответственности и правовой культуры. |