СПИД: посмотрим правде в глаза

На недавнем заседании правительственной комиссии по охране здоровья граждан по вопросу "О дополнительных мерах по профилактике ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" между мной и первым заместитель министра здравоохранения РФ, главным государственным санитарным врачом, академиком РАМН Г. Онищенко возникла интересная дискуссия о ситуации по ВИЧ/СПИДу в России, суть которой должна быть интересна читателям " Медицинской газеты".

260 тысяч ВИЧ-инфицированных - это много или мало?

Геннадий Григорьевич начал с утверждения, что "в результате проводимой Минздравом России, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора работы удалось сдержать наиболее неблагоприятные тенденции развития эпидемии". Несмотря на то что Г.Онищенко не упомянул среди структур, сдерживавших "неблагоприятные тенденции", ни научно-исследовательские учреждения, ни центры по профилактике и борьбе со СПИДом, было бы очень приятно, если бы он был прав, так это было бы частично и моей заслугой.

В конце октября 2003 г. зарегистрировано около 260 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан России. Много это или мало? Среди инфекций по глобальному значению со СПИДом сравним только туберкулез. Число зараженных ВИЧ в России пока меньше, чем число больных всеми формами туберкулеза (350-380 тыс.). Правда, в отличие от ВИЧ-инфекции туберкулез вполне излечим, и число случаев туберкулеза, слава Богу, снижается, а вот число зараженных ВИЧ пока неумолимо растет. При этом бюджет Федеральной программы по туберкулезу значительно больше, чем по ВИЧ/СПИДу. В стране несколько научных институтов, занимающихся проблемой туберкулеза, и ни одного - проблемой СПИДа. Так что по этому первому фактическому критерию налицо некоторая недооценка ситуации. До 10 лет ВИЧ-инфекция может не проявлять себя клинически, и исследователи спорят, во сколько раз нужно умножать число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, чтобы установить истинное число зараженных ВИЧ: в 3 раза, в 5 или в 10. Умножив 260 тыс. всего лишь на самый оптимистичный множитель 3, получим 780 тыс. Значит, в пересчете на численность населения мы значительно опережаем США.

15 лет назад 250 случаев заражения ВИЧ детей в Элисте и Ростове переживала вся страна. Руководители здравоохранения РФ отреагировали на этот эпизод эпидемии созданием целой службы Центров по борьбе со СПИДом. Союзная программа по борьбе со СПИДом на 1992 г. была запланирована в объеме 4 млрд советских рублей. Сейчас у нас зарегистрировано ровно в 1000 раз больше зараженных, но "Анти-ВИЧ/СПИД" даже не федеральная программа, а подпрограмма с годовым бюджетом всего 118 млн руб.

"Наиболее неблагоприятные тенденции", по моему мнению, наступят тогда, когда эти сотни тысяч молодых людей заболеют СПИДом. А эта ситуация неизбежна, так как зараженные ВИЧ в среднем заболевают СПИД через 8-10 лет после заражения. Пик заражения ВИЧ пришелся на 1999-2000 г. Значит, уже к 2007 г. можно ждать минимум десятки тысяч больных СПИДом.

А что будет дальше? В течение прошедшего года Геннадий Григорьевич неоднократно публично заявлял, что "заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России снижается". Под "заболеваемостью" обычно подразумевают число новых случаев заболевания, произошедших за какой-то период времени. При многолетнем скрытом течении ВИЧ-инфекции определить число новых случаев теоретически трудно, а практически невозможно. Поэтому в справке, подготовленной его подчиненными к заседанию правительственной комиссии, имеется уже другой термин - "темп прироста новых случаев ВИЧ-инфекции снизился в 1,7 раза". Однако с уверенностью утверждать, что ВИЧ в последнее время заразилось меньше, чем в предыдущие годы, тоже нельзя. Резкое увеличение числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицирования в 1998 -2001 гг. было в значительной мере вызвано увеличением числа обследованных наркоманов: в 1986 г. обследовали 106 тыс., в 2000-м - 524 тыс. (максимум!), в 2001г. - 498 тыс.. В 2002 г. обследовали только 311 тыс. потребителей наркотиков, то есть (интересное совпадение!) в 1,6 раза меньше, чем в 2001 г. Ясно, что снижение числа впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции может быть связано всего лишь с изменением структуры обследованных контингентов.

Куда же делись наркоманы? Чем занимаются? На одной из пресс-конференций Г.Онищенко объяснил, что из-за усиления милицейских и таможенных мероприятий прекратился приток наркотиков, и, таким образом, снизилась их доступность и, как следствие, уменьшилось потребление. Однако в этом случае должен быть как раз противоположный результат: у наркоманов при недостатке наркотиков начались бы "ломки", и они чаще стали бы обращаться за медицинской помощью. Другие объяснения уменьшения числа обращающихся за медицинской помощью наркоманов еще более противоречивы. Так, например, некоторые потребители наркотиков сами утверждают, что в Москве "завались" дешевого чистого героина, поэтому "ломок" стало меньше. Героин везут из Афганистана, где производство опийных продуктов возросло в 6 раз. Другие считают, что наркоманы научились сами снимать "ломки" с помощью доступных в аптеках лекарств. Третьи полагают, что наркозависимые разочаровались в нашей медицине и за легальной помощью перестали обращаться. По данным недавно организованного Комитета по наркотикам, число наркопотребителей в России продолжает быстро расти.

Укажу только на чисто арифметический фактор, влияющий на "улучшение обстановки", а он также связан со структурой обследования. Так, в С.-Петербурге в 2001 г. было обследовано на ВИЧ 21 033 потребителя наркотиков и выявлено 2204 инфицированных, то есть 10,9%. В 2002 г. обследовано на ВИЧ только 13 025, из них 905 оказались заражены ВИЧ, то есть 6%. Как мы видим, процент инфицированных среди обследованных наркоманов снижается, но это было бы возможно только в том случае, если бы ВИЧ-инфицированные наркоманы скончались, а за все 15 лет наблюдения в С.-Петербурге умерли только 128 ВИЧ-инфицированных. Все дело в том, что в поле зрения медиков находится достаточно постоянная группа наркоманов, их ежегодно обследуют на ВИЧ, но тех, кто уже был идентифицирован как ВИЧ-инфицированный, повторно в число тестируемых не включают. За счет этого и получается, что процент инфицированных среди обследуемых не растет, как это должно быть, а снижается. Если сложить числа ранее выявленных зараженных, то получится, что в 2002 г. в Питере были уже зарегистрированы 4400 инфицированных наркоманов. Значит, к концу 2002 г. там были заражены не 6%, а минимум 21% (от известного максимума известных обследованных) потребителей наркотиков. 30% и более дают проводимые независимые выборочные обследования наркоманов в городе. Возникают сильные сомнения и в том, что наблюдается "снижение темпов заболеваемости". Такой же пересчет по всей России из-за разной степени поражения регионов не совсем точен, однако и он покажет стойкое увеличение процента зараженных наркоманов.

Гетеросексуальный путь передачи растет

Так как ВИЧ-инфицированные не выздоравливают, а остаются зараженными до смерти, то лучше вообще для характеристики ситуации по ВИЧ-инфекции не употреблять термин "заболеваемость", а пользоваться термином "превалентность" или более русским "пораженность", то есть числом живых зараженных ВИЧ (в процентах или на 100 тыс. населения). Пока в мире есть только две страны, где отмечено снижение пораженности ВИЧ населения. Это Уганда и Таиланд. Причем, похоже, что пораженность там снизилась за счет того, что ВИЧ-инфицированные умерли. Когда у нас большая часть ВИЧ-инфицированных погибнет, тогда, несомненно, улучшение будет и по показателю пораженности.

Но пока показатель пораженности, даже исчисляемый от количества зарегистрированных случаев, в России продолжает быстро расти (ускоряясь из-за снижения общей численности населения). Только за девять месяцев этого года он возрос по России со 152 до 176 на 100 тыс. населения, то есть на 15%. В Тольятти, Оренбурге, Норильске, Иркутске и многих других городах Урала и Сибири более 1% взрослого населения официально зарегистрированы как зараженные ВИЧ. Истинная пораженность может быть существенно больше, то есть по России она составляет до 0,5% (или 500 на 100 тыс. населения). Регистрируемая пораженность населения С.-Петербурга приближается к 0,4%, а реальная (с учетом незарегистрированных случаев), очевидно, более 1%. По сравнению с 15% зараженного населения в Африке это, конечно, ерунда, и оснований "сеять панику" никаких. Если, конечно, нас сравнивать с Африкой, а не с Европой, где эпидемия остановлена на уровне, не превышающем 0,3%. Правда, в Африке эпидемия началась на 20 лет раньше, чем в России, так что времени догнать и перегнать Уганду у нас еще достаточно.

Если мы выделим возрастную группу 15-30 лет, в которой находится большинство людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, то в ряде городов заражены уже 3% молодежи. В группе мужчин молодого возраста показатель пораженности кое-где достигает 6-7 %, и у девушек все больше шансов встретить на жизненном пути зараженного ВИЧ мужчину. А это означает, что случаи полового заражения ВИЧ будут учащаться. Как следствие - быстрый рост числа рождений детей от ВИЧ-инфицированных женщин.

Здесь мы переходим к следующему спорному тезису Г.Онищенко, который звучит в таких выражениях, как "нам удалось сдержать эпидемию в группах риска", и "эпидемия сконцентрирована среди наркоманов". Внешне может показаться, что этот тезис правильный: потребители наркотиков составляют 87% всех лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, с известным главным фактором заражения. Разбивка выявленных факторов риска заражения по годам указывает на изменение эпидемического процесса: в 2001 г. при гетеросексуальных контактах заразились 4% впервые зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, в 2002 г. - 12 %, а по неполным данным, в 2003 г. - 20%. Так удалось ли сдержать эпидемию в группах риска? Известно, что почти все наркоманки занимаются проституцией, чтобы заработать на наркотики, а это увеличивает риск передачи ВИЧ половым путем.

Если же мы вернемся к потребителям наркотиков, то обнаружим, что в ряде городов (например, в Тольятти или Иркутске) уже больше 60% наркоманов заражены ВИЧ. Этот эпидемиологический феномен известен как "насыщение" ВИЧ-уязвимого контингента. Ни в одном регионе мира показатель пораженности среди наркоманов не превышал 80%, а чаще останавливался именно в районе 60%. Таким образом, можно думать, что в ряде регионов страны заражена ВИЧ уже большая часть наркоманов, и это еще один из факторов "замедления темпов прироста новых случаев". Там, где незараженных наркоманов еще много, например в С.-Петербурге и Екатеринбурге, эпидемический процесс идет по-прежнему быстро. В целом по стране не более 20% наркопотребителей заражены ВИЧ, так что резерв для заражения этой группы еще очень велик.

Что касается передачи ВИЧ в гетеросексуальной среде, то ее темпы всегда медленнее, чем среди наркоманов. Риск заражения постоянного партнера составляет 30-40% в год, но этого вполне достаточно, чтобы эпидемия развивалась. В том же Иркутске случаи гетеросексуальной передачи в этом году составили более половины вновь зарегистрированных случаев. В целом по России в 2001 г. было выявлено 2380 гетеросексуалов, никогда не употреблявших наркотики, а в 2002 г. - 2850. За год произошло относительное и абсолютное возрастание показателей этого пути передачи.

Ко всему прочему, за последние годы доля инфицированных женщин среди зараженных увеличилась с 25% до 33 %, и, как следствие, резко возросло число рожденных от этих женщин детей. В Иркутске и Ульяновске 0,5% беременных - ВИЧ-инфицированные, в С.-Петербурге - 0,4%. По международным классификациям, 1% инфицированных беременных это уже третья, последняя стадия эпидемии - ВИЧ-генерализованная.

Таким образом, мы приходим к выводу, что никаких оснований утверждать, что эпидемический процесс ВИЧ-инфекции стал хотя бы чуть-чуть "управляемым" у нас пока нет.

Кому нужна такая профилактика?

Требовать от кого-либо реальных успехов в области предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на самом деле нельзя. 26,96 млн руб., которые были выделены в 2002 г. на "неспецифическую профилактику" ВИЧ-инфекции, то есть 18 копеек на жителя РФ, конечно, не могут обеспечить необходимый охват населения надлежащей информацией.

Среди наиболее масштабных достижений профилактики в справке, подготовленной к заседанию правительственной комиссии, упоминаются 250 тыс. экземпляров "пособий, руководств, санитарно просветительных буклетов и плакатов" и "20 тыс. пособий для учащихся, педагогов и родителей", то есть по одному материалу на 600 человек. К сожалению, приходится учитывать, что большая часть этих материалов оказывается в мусорном ведре непрочитанными...

Заслуживает обсуждения и упоминание о "140 рекламных плакатах размером 3х6 м для размещения на рекламных щитах в Москве, Московской области, С.-Петербурге, Екатеринбурге, Самаре и Иркутске". Для того, чтобы проявился эффект от этого мероприятия, наркоманы и проститутки должны были бы съехаться со всей страны читать эти плакаты. Сам я ни одного такого плаката не видел.

Просто информировать о ВИЧ/СПИДе недостаточно, необходимо создать мотивацию сознательного безопасного поведения. Но кто же будет бояться эпидемии, которая "локализована среди групп риска, наркоманов и проституток"? Даже большая часть потребителей наркотиков себя "наркоманами" не считает, ведь они думают, что легко могут бросить, равно как и часть женщин, предоставляющих сексуальные услуги за деньги, думает, что они не проститутки, а только "временно подрабатывают". И, наоборот, другие наши любвеобильные сограждане думают: "Если денег за секс не берет, значит, не проститутка, и, следовательно, СПИД мне не грозит". Поэтому формально сами по себе правильные высказывания Г.Онищенко, если их доводить до населения, на самом деле работают на эпидемию. К сожалению, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты показали нам пандемии нового типа, при которых психологические нюансы стали играть почти такую же роль, как классические факторы передачи. Мысля старыми категориями, мы все еще боимся только холеры и чумы, а между тем при современном уровне лечения смертельный исход при этих болезнях чрезвычайно редок, не то что при СПИДе. Мы предпринимаем демонстративные "энергичные меры" даже в случае мелких вспышек кишечных инфекций, не говоря уже об одном подозрительном случае ужасной и очень атипичной пневмонии. А вот скрытому и тихому распространению "медленных убийц" типа ВИЧ и гепатита С, которые сегодня стали главной проблемой инфекционной патологии, за последние годы не было противопоставлено ничего существенного, кроме объяснения, что это все, дескать, связано с распространением наркомании. Никаких экстренных и даже плановых командировок начальства в очаги ВИЧ-инфекции, например в не столь далекую от Минздрава Московскую область, мы не видели.

Россия - донор и реципиент в одном лице

Среди действительно важных для будущего борьбы со СПИДом событий следует отметить подписание министром здравоохранения РФ договора с Международным банком реконструкции и развития (Всемирный банк) договора о займе на борьбу с туберкулезом и СПИДом. К сожалению, на снижающийся туберкулез будет заимствовано приблизительно 100 млн долл., а на растущий СПИД - 50 млн долл. Деньги станут поступать постепенно, в течение нескольких лет, но и несколько миллионов долларов в год практически удваивают федеральный бюджет на борьбу с ВИЧ/СПИДом. Предполагается особенно усилить профилактическую работу. Но этих денег не хватит на покрытие и 10% реальной потребностей профилактики.

При этом Россия внесла 4 млн долл. и собирается в ближайшее время отдать еще 16 млн в Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Это, очевидно, называется международным пиаром. Может быть, так и нужно делать для роста международного авторитета страны, однако уже после того, как решены свои проблемы. Для полного пиара мы просим деньги у Глобального фонда на борьбу со СПИДом в России, то есть хотим, как опять-таки удачно выражается Геннадий Григорьевич, "быть одновременно донорами и реципиентами". То есть перекладывать деньги из своего кармана в международный, а потом просить вернуть немного на бедность. По последним данным, большой грант Глобального фонда на борьбу со СПИДом в России получит, конечно, не российское здравоохранение, а финансируемые и контролируемые из-за рубежа "неправительственные организации", такие как "Открытое общество", основанное Дж. Соросом.

"Неправительственные организации" планируют использовать эти деньги преимущественно на внедрение в России практики "снижения вреда от применения наркотиков". "Снижение вреда" - это, по наиболее употребляемому за рубежом определению, "политика или программа, направленная на снижение негативных социальных или экономических последствий, а также последствий для здоровья, вызванных злоупотреблением наркотиками, и в то же время не требующая воздержания от приема наркотиков". Самые радикальные сторонники этой программы из "Открытого общества" считают потребление наркотика личным делом наркомана, в которое не должно вмешиваться общество, и стоят за свободную продажу наркотиков, то есть их легализацию. Более умеренной формой "снижения вреда" является использование заместительных программ, то есть снабжение потребителей наркотиков якобы "менее опасными" препаратами типа метадона. В случае с ВИЧ-инфекцией "преимущество" метадона перед героином состоит в том, что его можно принимать в виде таблетки, а значит, наркоману не нужно использовать шприц, и, таким образом, он выключается из цепочки передачи ВИЧ. Самой умеренной практикой "снижения вреда" является сопровождаемая обучением раздача потребителям наркотиков чистых шприцев и комплекта реактивов для дезинфекции оборудования для введения наркотика.

Большинство российских наркологов не одобряют этой политики, а метадон входит в число запрещенных препаратов, так как сам вызывает пристрастие. Даже раздача шприцев многими расценивается как поощрение потребления наркотиков. Согласно докладу английского профессора-юриста У.Батлера, опубликованного в Москве в сентябре 2003 г., разные направления "политики снижения вреда" противоречат минимум десяти законодательным актам Российской Федерации, и, по его мнению, чтобы внедрять программы "снижения вреда", желательно было бы эти законы изменить.

Несмотря на эти серьезные противоречия, Г.Онищенко в своем "Постановлении об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 9 сентября 2002 г. недвусмысленно приказал:

"Совместно с органами и учреждениями системы МВД России принять меры по поддержке и расширению программ "снижения вреда", обеспечив комплексный профилактический подход при их реализации среди наркопотребителей и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату". Более того, в тексте постановления Г.Онищенко критикует ряд территорий за то, что там "программы "снижения вреда"... свелись в основном к раздаче и обмену шприцев и игл". Исходя из этого можно предполагать, что под "расширением" он допускает и "заместительные программы", а может быть, даже и свободную продажу наркотиков. Учитывая героическую борьбу Геннадия Григорьевича с рекламой пива, трудно поверить, что он хотел именно такого понимания своего постановления. Тем не менее это постановление вызвало у организаций, поддерживающих "снижение вреда", бурю восторга, а наших медиков и правоохранительные органы сильно озадачило.

Если рассматривать программы "снижения вреда" вне политики и юридических тонкостей, а только с точки зрения их влияния на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции, то ни один элемент этой программы в России не может быть безусловно эффективен. Например, известно, что таблетки метадона российские наркоманы не глотают, а сначала растворяют и затем вводят внутривенно. Кроме того, нет гарантии, что, получая метадон бесплатно, наркоманы не будут дополнительно "подкалываться" другими препаратами. Не совсем ясно, каков финал, выход участников из метадоновой программы, если он вообще возможен...

Эффект от обмена шприцев и игл в России тоже проблематичен, так как шприцы находятся в свободной продаже по низким ценам, и ими вряд ли завлечешь многих наркоманов, если пункты обмена не будут на каждом шагу. Чтобы обеспечить всех наших наркоманов, надо раздавать миллиона два шприцев в день, на что потребуется немало денег. Даже если признать, что основная цель раздачи шприцев - обучение наркопотребителей правильному и безопасному приему наркотиков, то на воспитание достаточно большой для влияния на эпидемический процесс их части уйдет немало лет. Не следует также забывать, что значительная часть заражений наркоманов ВИЧ связана не со шприцами и иглами, а с попаданием ВИЧ в растворы наркотиков и в воду, которой шприцы промывают. В этих случаях обмен шприцев сам по себе не имеет эффекта.

Если "программы снижения вреда" когда-нибудь и заработают в России в полную силу, то они лишь несколько замедлят распространение ВИЧ среди наркоманов, но не остановят его. Полагаю, что к тому времени, когда они будут внедрены в достаточно больших масштабах, большая часть наркоманов уже будет заражена, и "снижение вреда" будет чисто паллиативным вмешательством.

Таким образом, акцентировать профилактику только на одной программе и только в отдельных группах риска слишком рискованно. На мой взгляд, необходимо упреждать наиболее нежелательное развитие событий и в первую очередь усиливать профилактику среди гетеросексуального населения, формально не принадлежащего к группам риска. Последние опросы показывают, что эта часть населения совершенно не обеспокоена опасностью заражения ВИЧ. Проведенное в Калининграде исследование показало, что последний по времени клиент проституток описывается ими как "хорошо одетый мужчина средних лет на иномарке, не имеющий при себе презерватива". Учитывая все еще высокий уровень распространения других венерических заболеваний, нельзя сомневаться, что база для распространения ВИЧ в гетеросексуальной популяции весьма широка. Я также предполагаю, что в России в этом году активизировалась и эпидемия ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих интимные связи с мужчинами, а отсутствие таких данных в доступной статистике, связано с тем, что эта группа систематически не обследуется.

Должны ли врачи выбирать, кого лечить?

Кредит Всемирного банка и помощь Глобального фонда не предусматривают расходов на лечение ВИЧ-инфекции. Руководителям здравоохранения многих регионов прекрасно известно, что ВИЧ-инфицированные понемногу начинают заболевать СПИДом, и встает вопрос об обеспечении их лекарствами, которые, согласно Федеральному закону, должны предоставляться за счет бюджета. Легко подсчитать, что даже всего годового федерального бюджета 118 млн руб. при современной стоимости лечения 200 -250 тыс. руб. в год объективно может хватить только на 600-700 человек. В реальности, на это идет только часть бюджета - на лечение 300-400 человек. За счет региональных бюджетов получают лечение не более одной тысячи человек, большая часть которых живет в богатой Москве. Так стоит ли "проверяться на СПИД", если результат может испортить настроение, а лечения все равно не получишь?

Современные методы лечения могут продлить жизнь ВИЧ-инфицированных неопределенно долго, и, получи они лечение вовремя, возможно, смогут дожить до появления методов радикального исцеления от ВИЧ-инфекции. В крови лиц, получающих лечение, резко снижается концентрация вируса, что приводит к снижению вероятности его передачи, и поэтому суммарный эффект массового лечения приводит к затуханию эпидемии. Эффективное лечение, по мнению многих экспертов, - это важный фактор, снижающий эпидемию в развитых странах. По этим соображениям вопрос о том, лечить или не лечить ВИЧ-инфицированных, в развитых странах решен однозначно, и большая часть государств тратит на антиретровирусные препараты существенную часть бюджета здравоохранения.

Некоторые полагают, что денег на лечение всех больных СПИДом у нас никогда не будет, а отсюда возникает и тезис, что "врачи должны выбирать, кого лечить, а кого нет". Такой, пусть и вполне реалистичный и прагматичный подход ведет к ряду конфликтных ситуаций, если не сказать, в западню.

Нет ли, например, противоречия между христианскими убеждениями и такой практикой? Надо полагать, что раз эпидемию "удалось локализовать среди наркоманов и проституток", то именно наркоманов и проституток нам лечить ни к чему? Но Христос, которого, по всей видимости, должен любить истинный христианин, проводил разъяснительную работу именно с разного рода отверженными, а женщины легкого поведения вообще-то были его "постоянным контингентом". На упреки фарисеев по поводу сомнительных знакомств, Христос убедительно отвечал: "Не здоровые нуждаются во враче, но больные". За все это фарисеи потом довели дело до суда.

Неужели хирург всегда интересуется, кому делает операцию: "Уж не мошеннику ли? Или, не дай Бог, педофилу?" Так скоро мы не будем лечить диабетиков за то, что они в детстве ели много сладкого.

Впрочем, скоро начнут болеть и лица, которых будет трудно дифференцировать как однозначно "плохих". А может быть, мы просто должны лечить только тех больных, кто больше даст врачу "на лапу"? Это искушение очень сильное, и, думаю, кое-кто ему уже уступил. Впереди видится череда разборок похуже, чем с пересадкой органов.

С точки зрения международных "прав человека", у нас нет никаких оснований не лечить кого-либо из зараженных ВИЧ/СПИДом, так как международные нормы, которые наше правительство признает, считают, что у наркомана столько же этих прав, сколько у невинного ребенка. А значит, нам не избежать и критики со стороны международной общественности.

Наконец, с позиции самого российского законодательства отсутствие обеспечения лечения за счет бюджета является нарушением ныне действующего закона, и, следовательно, массовые судебные разбирательства по этому поводу начнутся очень скоро. Строго говоря, парламент, не увеличивающий бюджет на лечение ВИЧ-инфекции, нарушает им же принятый закон. Наркоманы, может быть, и не пойдут в суд, а вот их родители устроят показательные процессы.

Учитывая, что у 50% зараженных клинические признаки болезни развиваются к 8-му году от заражения, половина из зараженных ВИЧ до 2001 г., а их минимум 100 тыс., заболеет уже в 2008 г. Никто из главных действующих лиц разворачивающейся драмы еще не будет на пенсии спокойно разводить павлинов на даче. Поэтому даже другой сугубо прагматичный подход - "после нас - хоть потоп" уже не является хорошей позой в нынешней ситуации.

Конечно, например, кардиохирургу субъективно ближе тратить деньги на пересадку сердца, которая стоит 100 тыс. долл. и более. Делать такие операции безумно интересно. Но не следует забывать, что кардиохирургия в большинстве случаев решает проблемы пожилых людей, обеспечивает продление жизни пенсионеров, а это в итоге ведет к росту социальных расходов. ВИЧ/СПИД - болезнь молодежи, высокая смертность среди которой вызывает снижение количества и качества рабочей силы в России, а следовательно, приводит к снижению производства. Как показывают два независимых исследования, выполненные по заказу Всемирного банка и Всемирной организации труда, из-за уменьшения трудовых ресурсов эпидемия ВИЧ/СПИДа в России уже в сегодняшних масштабах приведет к падению темпов роста валового внутреннего продукта. А это нанесет обратный удар по экономике здравоохранения и здоровью тех же пенсионеров.

Лакируя ситуацию, усугубляем проблему

Впрочем, ситуация с лечением ВИЧ-инфекции отнюдь не такая тупиковая. Стратегически важным ходом, является заблаговременное снижение стоимости препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Бразилии, экономическая ситуация в которой сходна с нашей, удалось снизить цены на препараты для лечения ВИЧ-инфекции в 5-10 раз. Там за счет федерального бюджета здравоохранения лечат 100 тыс. ВИЧ-инфицированных. Важный для нас пример бразильцев и в том, что они спохватились только тогда, когда у них 100 тыс. человек умерли от СПИДа. А мы можем начать принимать меры по снижению стоимости лекарств уже сейчас. Есть эксперты, которые считают, что годовая стоимость лечения ВИЧ-инфекции может быть даже менее 500 долл., а это значит, что в таком случае многие наше сограждане смогут лечиться и за свой счет, даже не за счет бюджета. Надеюсь, что 30 участников недавней поездки в Бразилию по изучению тамошнего опыта уже представили министру здравоохранения РФ план снижения стоимости лечения ВИЧ-инфекции.

Разная доступность лечения ВИЧ-инфекции в развивающихся и развитых странах - обнаженное противоречие современного мира, недаром этот вопрос постоянно обсуждается на сессиях ООН, на саммитах руководителей ведущих стран мира, конференциях Всемирной торговой организации (ВТО) и прочих высоких уровнях, только не в России.

Возвращаясь к профилактике, я должен заметить, что первой группой населения, с которой надо начинать просвещение в области предотвращения ВИЧ-инфекции, являются не наркоманы и гомосексуалисты, а представители администрации, начиная от племенного вождя и заканчивая президентом единственной теперь сверхдержавы. То, что президент США Дж. Буш и его госсекретарь К. Пауэлл объявили борьбу со СПИДом одним из приоритетных направлений своей политики и заявили, что они "чувствуют глобальную ответственность за пандемию ВИЧ/СПИДа в мире", означает, что американские организаторы здравоохранения сумели объяснить им значимость проблемы.

А могут ли повлиять на отношение нашего руководства к борьбе со СПИДом уверения, что "нам удалось сдержать наиболее неблагоприятные тенденции развития эпидемии"? Будет ли увеличен бюджет федеральных и региональных программ? Недавно один из губернаторов, у которого в губернии больше 1% населения уже заражено ВИЧ, публично заявил, что у него "в области наркомания снижается, о чем свидетельствует сокращение числа новых случаев ВИЧ-инфекции". Понятно, чем питается такое оригинальное мышление. Поэтому, если мы тоже будем в своих личных интересах лакировать ситуацию, то только усугубим будущие проблемы.

Недавно я прочел мемуары одного бывшего руководителя здравоохранения, который красочно описывал, как он ликвидировал вспышку ВИЧ-инфекции в больницах Калмыкии. На самом деле он всячески доказывал, что ВИЧ-инфекцией в наших больницах заразиться невозможно, и Покровский, дескать, "сеет неоправданную панику". Из-за этих заявлений создавалась двусмысленная ситуация, в ряде территорий никакие противоэпидемические меры не принимались, и в результате внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции еще целый год после обнаружения вспышки в Элисте продолжались в больницах Ростова и Волгограда. Что будут писать нынешние корифеи, нетрудно догадаться...

Вадим ПОКРОВСКИЙ,

руководитель Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАМН.

От редакции. Мы готовы предоставить слово Г.Онищенко для ответа на вопросы, поставленные в этой статье.