Медицинское страхование: что предусматривает модернизация?

В Подмосковье прошло всероссийское совещание исполнительных директоров территориальных фондов ОМС и их заместителей по вопросам организации ОМС. Его тема - "О методе программно-целевого планирования в системе ОМС и совершенствовании деятельности субъектов ОМС по обеспечению прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь".

Готовится новый закон

С приветствием к участникам совещания обратился заместитель председателя правительства Московской области, председатель правления Московского областного фонда ОМС Сергей Кошман. Система ОМС динамично развивается в Московской области, и за 10 лет существования она доказала свою жизнеспособность. Консолидированный бюджет области за последние 4 года возрос с 19 млрд руб. до 68 млрд. Средняя зарплата работников здравоохранения увеличилась за эти годы в 4,3 раза, в конце этого года ее планируется довести до 6 тыс. руб. Принимаются все возможные меры по поддержанию системы ОМС в целях эффективного функционирования лечебно-профилактических учреждений. Реализованы обязательства по перечислению из областного бюджета в фонд ОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения, их сумма возросла с 2000 г. в 3,4 раза и превысила 3 млрд руб. Это позволило гарантировать своевременную выплату заработной платы медикам, обеспечить стационары в достаточном объеме медикаментами и питанием. Таким образом, средства ОМС стали стабилизирующим фактором в финансировании системы здравоохранения области. Жизнь показала, что переход на ОМС явился необходимым условием решения проблем здравоохранения в период социально-экономических трудностей в стране.

Заместитель министра здравоохранения РФ Ольга Шарапова напомнила о приоритетных направлениях административной реформы, которые были утверждены президентом РФ В.Путиным. Среди приоритетов - совершенствование единой системы охраны здоровья населения. В послании Президента России к Федеральному Собранию была поставлена задача подготовки законодательной базы для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи. Действующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач по предоставлению бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном базовой программой ОМС. Главной проблемой является несбалансированность этой программы с имеющимися финансовыми ресурсами, что ведет к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения. Необходим переход от принципа всеобщей доступности бесплатной медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченных конкретным целевым источником финансирования.

Реформирование ОМС должно происходить в контексте системных преобразований в здравоохранении. Основной нормативный акт, требующий безотлагательного принятия в 2004 г., - закон об обязательном медицинском страховании. Он должен законодательно закрепить источники финансового обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью, а также привести систему ОМС в соответствие с новыми Налоговым, Бюджетным, Гражданским кодексами.

Уже разработаны проект концепции модернизации системы ОМС и законопроект об обязательном медицинском страховании. Предполагается, в частности, применение механизмов, стимулирующих субъекты Федерации к полному выполнению обязательств по страхованию неработающего населения; формирование финансовых ресурсов, способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ ОМС в субъектах Федерации; увеличение доли единого социального налога, направленного в систему ОМС; формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС; разработка новых подходов к программе формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Правительство РФ признало целесообразным продолжить в 2004 г. эксперимент по ОМС неработающих пенсионеров за счет Пенсионного фонда, а также рассмотреть вопрос о распространении опыта заключения многосторонних соглашений между органами исполнительной власти субъектов Федерации, федеральным органом исполнительной власти, федеральным органом ОМС и Пенсионным фондом на софинансирование территориальных программ ОМС.

Минздрав России имеет возможность плодотворно и конструктивно взаимодействовать с Федеральным фондом ОМС в решении многих насущных проблем отрасли. О.Шарапова особо отметила вклад фондов ОМС и поблагодарила их руководителей от имени министра здравоохранения за работу, которая проводится на благо охраны здоровья населения России, особо отметив вклад в финансирование программы по охране материнства и детства. За счет средств обязательного медицинского страхования за три последних года удалось значительно снизить младенческую и материнскую смертность.

Председатель подкомитета по здравоохранению, обороту и использованию лекарственных средств, санитарии и гигиене, медицинскому страхованию Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию и экологии Борис Шпигель подчеркнул, что система ОМС спасла разваливавшееся здравоохранение. Однако в Государственной Думе начал прорабатываться популистский закон о снижении единого социального налога. С этим можно согласиться лишь при условии увеличения размера страховых взносов на ОМС, которые, по мнению Б.Шпигеля, должны составлять не 3,6%, как сейчас, а не менее 8% от фонда оплаты труда.

Среди важнейших задач, стоящих перед законодателями, - четкое определение функций территориальных фондов и страховых компаний. Главенствующую роль должны играть фонды, которые доказали свою состоятельность. Модернизировать ОМС в отрыве от системы здравоохранения невозможно, подчеркнул Б.Шпигель. На территории России должны действовать разработанные Минздравом России единые стандарты оказания медицинской помощи, оснащения медицинских учреждений.

Программа госгарантий нуждается в совершенствовании

Как отметила в своем выступлении начальник Управления научного анализа и мониторинга программ государственных гарантий Федерального фонда ОМС Наталья Кравченко, эффективность государственного сектора здравоохранения должна оцениваться по тому, насколько справедливо и адресно происходит распределение национальных целевых ресурсов на охрану здоровья каждого члена общества и насколько защищенным при этом оказывается гражданин. В этой связи трудно переоценить значимость Постановления Правительства РФ №1096 от 11.09.98 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", которое практически представляет собой программно-целевой метод реализации государственной политики в сфере охраны здоровья. Положительным моментом в реализации территориальных программ госгарантий в 2002 г. явился существенный рост их финансовой основы.

Серьезной проблемой остается разный уровень финансового обеспечения системы ОМС в регионах. Так, разброс обеспеченности регионов средствами ОМС колеблется по субъектам РФ более чем в 22 раза. С учетом средств, поступающих из бюджетов здравоохранения, эти колебания несколько сокращаются, но и при этом разнятся в 13 раз.

Позитивным фактом реализации Программы госгарантий являются структурные изменения в объемах оказываемой медицинской помощи по ее видам. Наибольшие сдвиги произошли в объемах стационарной помощи и медицинской помощи с использованием стационарозамещающих технологий - с 64% и 1,5% в 2001 г. до 60,3% и 2,4% соответственно в 2002 г. Впрочем, на большинстве территорий сокращение затратных методов стационарного лечения происходит очень медленно.

Н.Кравченко внесла несколько предложений, направленных на повышение эффективности и совершенствование механизма учета и контроля государственных расходов на эти цели. В частности, в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи целесообразно уточнить следующие положения: размеры и источники финансирования Программы госгарантий, а не "здравоохранения"; порядок расчета и индексации подушевых нормативов финансирования медицинской помощи в зависимости от индексов-дефляторов и особенностей ценовых режимов в различных субъектах Российской Федерации; меру ответственности Правительства РФ и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за обеспечение сбалансированности государственных гарантий по объемам и структуре предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи и финансовыми средствами, выделяемыми на эти цели по всем источникам финансирования (бюджеты всех уровней, средства ОМС).

Опыт Свердловской области

Во второй день совещания обсуждался опыт по программно-целевому планированию, накопленный в здравоохранении Свердловской области. В условиях, когда не представляется возможным обеспечить полноценное финансовое наполнение территориальной программы ОМС, было решено направить ежегодный прирост средств ОМС на покрытие расходов, связанных с повышением оплаты труда медицинских работников, на целевые программы "Мать и дитя", "Интенсивная терапия", "Общеврачебная практика на селе " и др.

Как отметил министр здравоохранения Свердловской области Михаил Скляр, программа "Мать и дитя" создана на основе жестких стандартов и финансируется за счет средств ОМС и муниципальных бюджетов. В каждом из 56 родильных домов родовспоможение проводится бесплатно, появился стандартный набор медикаментов, расходного материала, продуктов питания. В итоге в области с каждым годом снижается показатель перинатальной смертности.

В рамках программы "Интенсивная помощь", финансируемой за счет территориального фонда ОМС, осуществляется поддержка 96 реанимационно-анестезиологических отделений областных и районных больниц. Программа позволяет улучшить материально-техническую базу этих отделений, обеспечить их эффективными лекарственными средствами и расходными материалами, повысить за счет этого тарифы на медицинскую помощь.

Главный врач Алапаевской ЦРБ Наталья Михайлова рассказала еще об одной важной программе, реализуемой в Свердловской области, - "Общеврачебная практика на селе". У ее истоков стояла нынешний вице-премьер Правительства РФ Галина Карелова. Цель программы - увеличение продолжительности и качества жизни, улучшение показателей здоровья жителей села за счет приближения к ним квалифицированной специализированной медицинской помощи. Развитие общеврачебной практики на селе решает три основные задачи: во-первых, вернуть в поликлиники врачей, дав им достойную заработную плату и сделав работу в амбулаторном звене престижной; во-вторых, вернуть в поликлинику больных, поскольку сегодня эти лечебные учреждения превратились в пункты выдачи больничных листков, справок и льготных рецептов; в-третьих, вернуть в поликлинику профилактику. Для этого была изменена система финансирования поликлиник, и стоимость профилактического посещения стала больше, чем лечебного. При этом зарплата врача приравнялась к объему работы и ее качеству.

Как пилотный был выбран Алапаевский район Свердловской области, где открыто 12 общеврачебных практик. Результаты эксперимента показывают, что хорошо работающая поликлиника берет на себя большую часть больных, уменьшается уровень госпитализации. Помимо терапии врач общей практики оказывает помощь по 17 врачебным специальностям. Например, в области офтальмологии он может измерить внутриглазное давление, подобрать очки, установить глаукому. Кроме этого, такой врач наблюдает ребенка от года до 18 лет, может сделать профилактические прививки. Он ведет беременность до родов за исключением беременных высокого риска, может произвести первичную хирургическую обработку раны. В распоряжении врача общей практики - оборудование акушерского кабинета, малая операционная, офтальмологическое оборудование, глюкометр, компьютер. На сегодняшний день зарплата врача общей практики достигает 10-12 тыс. руб. в месяц. При этом учитываются количество жалоб населения, уровень заболеваемости, выявленных патологий. Финансирование общеврачебной практики осуществляется по тарифам ОМС, и достойную заработную плату удается обеспечить за счет того, что врач общей практики берет на себя часть функций узких специалистов.

Открыта кафедра семейной медицины в Уральской государственной медицинской академии. Разрабатывается программа развития сельского здравоохранения на основе внедрения общеврачебной практики. Врачи весьма заинтересованы в этом: в Алапаевский район стали приезжать на работу специалисты из других районов области и регионов России. Согласно целевой программе, в будущем году в Свердловской области появится еще 50 общеврачебных практик в 6 муниципальных образованиях, а в 2005-2006 гг. их число будет увеличиваться в геометрической прогрессии. В настоящее время разрабатывается пилотный вариант нескольких общеврачебных практик в статусе самостоятельных физических лиц. По мнению М.Скляра, врач общей практики для села - это безальтернативная форма первичной медицинской помощи, особенно в регионах с низкой плотностью населения, плохими дорогами.

На совещании прозвучали также доклады специалистов из Свердловского территориального фонда ОМС, которые поделились опытом определения потребности в финансовых ресурсах и порядка оплаты медицинской помощи при реализации целевых программ, рассказали о роли стандартов лекарственной терапии в оптимизации затрат при разработке и внедрении целевых программ, остановились на экспертном контроле и защите прав застрахованных по ОМС в рамках реализации целевых программ в медицинских учреждениях Свердловской области.

Как отметил директор Федерального фонда ОМС Андрей Таранов, второй день совещания фактически представлял собой семинар по программно-целевому планированию. Впервые на таком уровне и в таком объеме был представлен опыт региона - одного из лидеров развития системы ОМС. В резолюции совещания он был рекомендован к внедрению во всех субъектах Федерации.

Федор СМИРНОВ.