Ведение больных с глубокими отморожениями

Холодовая травма является тяжелым поражением и на сегодняшний день считается одной из важных причин, приводящих к стойкой инвалидизации или даже гибели пациентов. Особенного внимания заслуживают глубокие отморожения конечностей, так как именно в этих случаях остается высоким процент инвалидизирующих ампутаций.

Наиболее полно патогенез отморожений отражает нейрогуморальная теория. Согласно ее данным, пусковыми моментами в развитии отморожений являются сосудистый спазм, наступающий в результате активации симпатико-адреналовой системы, угнетение противосвертывающей системы крови и нарушение тканевого дыхания за счет обратимого ингибирования окислительно-восстановительных процессов.

Основные же патологические процессы в тканях развиваются при их внешнем согревании, когда возникает повышенная потребность в кислороде, что наряду с отсутствием адекватного кровообращения в конечности приводит к тяжелой гипоксии и некробиотическим изменениям.

Таким образом, гибель тканей наступает при воздействии внешнего тепла, приводящего к активации обменных процессов в поверхностных слоях при отсутствии кровотока в глубжележащих тканях. Все это определяет первостепенную важность восстановления кровотока по магистральным сосудам и отогревания отмороженной конечности "изнутри". Помимо этого большое значение в патогенезе холодового поражения имеют вторичные расстройства микроциркуляции, связанные с развитием прогрессирующего отека тканей с их сдавлением в костно-фасциальных футлярах и компрессионной ишемией, сопровождающейся развитием микротромбозов.

Клиническое течение и морфологические признаки отморожений легли в основу клинико-анатомической классификации (Т.Я. Арьев, 1940), согласно которой в клиническом течении отморожений выделяют: 1) дореактивный период, включающий фазу холодового воздействия и продолжающийся до начала развития травматического отека; 2) реактивный период, состоящий из фаз травматического отека и развития некроза тканей и продолжающийся до исхода заболевания.

Именно в реактивном периоде окончательно определяется глубина поражения тканевых структур, в связи с чем выделяют четыре степени отморожений:

1. степень - морфологические изменения затрагивают только поверхностные слои кожи, как правило, в этом случае пациенты не обращаются за медицинской помощью;

2. степень - граница омертвения кожи проходит в самых верхних отделах сосочково-эпителиального слоя;

3. степень - некроз дермы и подкожно-жировой клетчатки;

4. степень - некроз кожи, мышц, костей.

Существенным моментом, имеющим крайне важное клиническое значение, представляется тот факт, что диагноз степени отморожения является, в сущности, ретроспективным и может быть достоверно установлен лишь спустя некоторое время после холодовой травмы на основании динамики местных изменений.

К сожалению, по нашим наблюдениям, большая часть пациентов госпитализируется в стационар в позднем реактивном периоде с выраженными некротическими изменениями в тканях, когда возможности сосудистой терапии уже резко ограничены.

Первостепенное значение при лечении глубоких отморожений имеют хирургические методы.

Все оперативные вмешательства в зоне поражения можно разделить на три основные группы: 1) операции, направленные на борьбу с отеком и сдавлением тканей, - фасциотомия и некротомия, которые, как правило, выполняются в раннем реактивном периоде; 2) вмешательства, во время которых происходит удаление омертвевших тканей (некрэктомии, ампутации); 3) восстановительные операции (различные виды пластических операций по закрытию постнекрэктомической раневой поверхности и формированию пригодной для протезирования культи).

Отдельно хотелось бы остановиться на особенностях выполнения некрэктомий у больных с отморожениями IV степени. Основанием для этого послужил факт существенного увеличения в последние годы числа больных с глубокими отморожениями, а также отсутствие однозначной доктрины их хирургического лечения. Нередко можно встретить серьезные различия в подходе хирургов к срокам и объему вмешательства, что существенным образом отражается на длительности и эффективности проводимого лечения.

В настоящее время можно выделить два основных конкурирующих подхода при хирургическом лечении глубоких отморожений. Первый - это ранняя некрэктомия, выполняемая в ближайшие сутки после формирования некроза, с последующим местным лечением ран и их хирургическим закрытием на завершающем этапе. Второй вариант предусматривает относительно длительное консервативное лечение до формирования демаркационной линии и ограничения некротических тканей с последующим одномоментным оперативным пособием, включающим их удаление и формирование культи конечности.

Анализируя накопленный нами клинический материал, мы преследовали цель определить оптимальную хирургическую тактику при лечении больных с глубокими отморожениями, проведя сравнительную оценку результатов описанных выше вариантов хирургического лечения.

Исходя из поставленной цели, ответа требовали следующие вопросы: 1) за какой срок после отморожения происходит формирование некроза тканей; 2) на какие сутки отмечается демаркация поврежденной области; 3) каковы условия для развития инфекции при глубоких отморожений в двух сравниваемых группах больных; 4) место и возможности антибактериальной терапии при лечении больных с отморожениями; 5) когда наиболее целесообразно выполнять удаление омертвевших тканей - некрэктомию; 6) каковы возможности восстановительных операций при формировании опоро- и функционально-способных культей конечностей.

Анализ нашего клинического материала показал, что из 114 больных основную массу составляли мужчины трудоспособного возраста - 96 (84,2%) больных. При этом в основном отморожение происходило в состоянии алкогольного опьянения. Особенностью данных наблюдений явился факт поздней госпитализации в стационар большинства пациентов. Так, в сроки до 3 суток с момента отморожения (ранний реактивный период) было госпитализировано всего 20 (17,5%) больных. Все остальные пациенты поступили в позднем реактивном периоде, причем часть из них - 11 (11,5%) - с явлениями начинающегося отторжения некротизированных тканей, что наблюдается в сроки более 3-4 недель после отморожения.

Значительно чаще встречалось отморожение обеих стоп - у 79 (69,2%), реже кистей - у 25 (21,9%), еще реже изолированное отморожение тканей одной конечности - у 10 (8,7%) больных. В части случаев отмечалось сочетанное поражение стоп и кистей - у 14 (12,3%) пациентов. Анализ глубины поражения тканей показал, что у большей части больных имелось отморожение IV степени - у 96 (84,2%) больных, сопровождавшееся омертвлением концевых сегментов конечностей. У оставшихся 18 (15,8%) пациентов можно было отметить более благоприятную картину отморожения III степени с локализацией поражения на фалангах пальцев.

Среди использованных методов исследования наиболее важное значение в клинической практике мы придаем микробиологическому (определение видового состава микробной флоры и чувствительности к антибиотикам), локальной кожной термометрии, комплексной оценке микроциркуляции с помощью чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии, а также ультразвуковой допплерографии сосудов конечностей.

Результаты исследований показали, что некротические изменения в тканях при глубоких отморожениях четко определялись уже на 3-5-е сутки в виде выраженного цианоза кожи вплоть до ее почернения и характеризовались отсутствием всех видов чувствительности и резким снижением кожной температуры. При этом во всех случаях отмечался диффузный отек тканей в области поражения, распространяющийся также и на соседние жизнеспособные ткани. Демаркационная линия в эти сроки не наблюдалась.

В последующие дни при относительно благоприятном течении заболевания (без клинически выраженного присоединения инфекции) продолжалось формирование некротического струпа и демаркационной линии, обычно хорошо определяемой к 16-21-м суткам после отморожения. У ряда больных к этому сроку наступала мумификация некротизированных тканей и практически полностью стихало перифокальное воспаление. Однако это, как правило, касалось поражений, не выходящих за пределы фаланг пальцев. В большинстве же случаев, несмотря на формирование некроза по преимущественно сухому типу, сохранялся отек тканей и воспалительные изменения проксимальнее зоны демаркации. И значительно реже мы отмечали такой вариант течения заболевания, когда на фоне формирующегося обширного некроза тканей наблюдалась клинически выраженная картина присоединения микробной инфекции с развитием влажной гангрены.

В связи с тем, что главной задачей нашего исследования было сравнение двух основных хирургических тактик: активной и выжидательной, все пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе у 29 (30,2%) больных применялась активная хирургическая тактика, включавшая три этапа. На первом этапе - в ближайшие сутки после поступления выполнялась некрэктомия, на втором этапе проводилось местное лечение ран до их очищения и стихания воспалительных явлений, и на третьем - производилось хирургическое закрытие раневой поверхности.

Во 2-й группе у 59 (61,4%) больных была использована выжидательная тактика, которая заключалась в том, что некрэктомия производилась лишь после полного ограничения некроза и формирования демаркационной линии и завершалась в большинстве случаев одномоментным формированием культи.

У 8 (8,4%) больных из-за большого объема поражения и невозможности сохранения функционально пригодной культи или при развитии влажной гангрены была выполнена ампутация конечности на уровне голени или предплечья.

В местном лечении постнекрэктомических ран в 1-й группе больных мы применяли растворы антисептиков, многокомпонентные мази на полиэтиленоксидной основе, а также протеолитические ферменты. При использовании подобной тактики у большей части больных в течение 2-3 суток после некрэктомии существенно уменьшался отек тканей, а на 6-7-е сутки раневая поверхность начинала покрываться мелкозернистой грануляционной тканью, что свидетельствовало об активации репаративных процессов.

Проведенные исследования микроциркуляции показали, что наиболее выраженные ее нарушения отмечались в раннем и начале позднего реактивного периодов (до 7 суток после отморожения).

Анализ нашего клинического материала показал, что при выжидательной тактике только у 18% больных произошли демаркация и мумификация некротизированных тканей без развития осложнений. У остальных же пациентов обнаруживалось присоединение микробной инфекции с выраженным перифокальным воспалением. Именно это негативное обстоятельство заставляло проводить интенсивную антибиотикотерапию и отдаляло сроки выполнения радикальной операции.

Необходимость формирования опороспособных культей конечностей после удаления некротизированных тканей определяла характер восстановительных операций. Выбор был за теми хирургическими вмешательствами, которые позволяли восстановить кожный покров в области культей. Наиболее часто это удавалось сделать с использованием местных тканей. В тех случаях, когда это было невозможно из-за дефицита последних, мы использовали пластику с помощью перемещенных полнослойных кожных лоскутов на временной питающей ножке.

Известно, что холодовая травма приводит к существенному угнетению репаративных процессов в тканях, что не могло не отразиться и на результатах восстановительных операций.

В процессе формирования культей кистей или стоп (т.е. при малых ампутациях) на заключительном этапе лечения глубоких отморожений мы столкнулись с достаточно высоким процентом послеоперационных осложнений в виде нагноения раны (полного или частичного) и краевых некрозов кожных лоскутов, который значительно превышал аналогичный показатель при лечении гнойно-некротических поражений тканей другой этиологии.

При общем достаточно высоком количестве осложнений отмечались существенные групповые различия. В 1-й группе пациентов при выполнении ранней некрэктомии гнойно-некротические осложнения составили 21,7%, а во 2-й группе почти в 4 раза больше - 78,4%.

Существенная разница наблюдалась и в длительности стационарного лечения больных в исследуемых группах. Так, средний койко-день в 1-й группе составил 29,2, во 2-й же - 40,7.

Таким образом, использование выжидательной тактики и стремление решить проблему удаления некротизированных тканей и формирования функционально пригодных культей конечностей за один оперативный прием привело в наших наблюдениях не только к увеличению длительности стационарного лечения, но и к 4-кратному увеличению числа послеоперационных гнойно-некротических осложнений, что негативным образом повлияло и на окончательный результат лечения.

Проведенное исследование позволило нам сформулировать следующие выводы: 1) лечение глубоких отморожений относится к числу серьезных медико-социальных проблем современной медицины; 2) некрозообразование при глубоких отморожениях продолжается 3-6 суток; 3) демаркационная линия формируется на 16-21-е сутки; 4) некротизированные ткани, особенно при отморожениях IV степени, представляют благоприятную среду для развития микробной инфекции; 5) антибактериальная терапия является важным компонентом лечения больных с глубокими отморожениями, однако ее основное значение заключается в профилактике инфекционных осложнений, особенно в период до формирования демаркационной линии; 6) предпочтительнее выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением ран и их дальнейшим хирургическим закрытием; 7) при формировании функционально пригодных культей конечностей целесообразно использовать оперативные вмешательства, создающие полноценный кожный покров в зоне дефектов; в связи этим могут применяться как местно-пластические хирургические вмешательства, так и сложные виды полнослойной кожной пластики перемещенными лоскутами.

Виктор ГОСТИЩЕВ,

академик РАМН.

Константин ЛИПАТОВ,

доктор медицинских наук.

Фуад Фархат.