Острый аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки - наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости, требующее экстренного оперативного вмешательства. По многочисленным статистическим данным, 20-30% и даже более пациентов хирургических стационаров составляют больные острым аппендицитом.

Исторические вехи

Наиболее часто аппендицитом болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, причем женщины почти в 2 раза чаще мужчин. У детей и лиц пожилого и старческого возраста заболевание встречается значительно реже. В СССР ежегодно выполнялось более 1 млн аппендэктомий (М.Кузин, 1967; А.Поляков, 1973). В России количество операций стало значительно меньше вследствие повсеместного снижения заболеваемости острым аппендицитом на 30-50% (А.Борисов, 1998; М.Кузин, 2002; С.Совцов, 2002; А.Basoli, 1993), а также более строгого обоснования показаний к операции.

Острый аппендицит "сопровождал" человечество на протяжении всей его истории. В 1711 г. L.Heister сообщил об абсцессах в правой подвздошной области, вероятно возникших на почве аппендицита (G.Williams, 1983). Спустя почти 100 лет G.Dupuytren (1827) причиной таких абсцессов считал воспаление слепой кишки, называя его тифлитом, пара- или перитифлитом. Рекомендовалось либо консервативное лечение, либо вскрытие гнойника. Ошибочное предположение Dupuytren господствовало почти 50 лет. Термин "аппендицит" предложил американский хирург R.Fitz (1886), возглавлявший комиссию по выяснению причин подвздошных абсцессов. Впервые аппендэктомию выполнили в 1884 г. Kronlein в Германии и Mahomed в Великобритании, через 4 года - К.Домбровский в России. Мак-Берней в 1889 г. описал клинику заболевания и разработал рациональный доступ к червеобразному отростку. С тех пор диагностика и лечение аппендицита стали прерогативой хирургов.

За более чем вековую историю изучения острого аппендицита предложено множество теорий его происхождения, но до настоящего времени нет общепринятой. В прошлом веке были теории застоя, инфекционная, аллергическая, кортико-висцеральная, алиментарная. В странах, население которых питается в основном вегетарианской пищей, заболеваемость аппендицитом значительно меньше, чем там, где население предпочитает мясную пищу. По последним данным, следует считать обоснованной и генетическую предрасположенность к аппендициту, как и ко многим другим болезням.

Сторонники инфекционной теории основную роль в патогенезе аппендицита отводят активации эндогенной (кишечной) инфекции, находящейся или проникающей в просвет червеобразного отростка лимфо- или гематогенным путем и вызывающей первичный аффект (L.Aschoff, 1908). При этом первоначально поражается только эпителий, затем слизистая оболочка и вся стенка отростка. Снижение резистентности слизистой при наличии в отростке каловых камней, гельминтов, инородных тел, обусловливающих нарушение функции собственно отростка, слепой кишки и илеоцекального угла, предрасполагает к развитию воспаления (В.Виноградов, 1973; В.Колесов, 1973; Jones et al., 1985).

Классификация и морфологические особенности

В зависимости от характера воспалительного процесса различают следующие формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный; отдельно выделяют эмпиему червеобразного отростка. Каждая из перечисленных форм заболевания имеет свои морфологические и клинические отличия. К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит (местный, распространенный), пилефлебит.

Многие хирурги считают, что эти формы заболевания развиваются с самого начала, хотя не исключается и возможность перехода одной формы в другую. Наибольшие споры о возможности обратного развития катаральной формы аппендицита или же о неизбежном прогрессировании воспалительного процесса и переходе его в деструктивную стадию и, следовательно, обязательности операции при катаральном аппендиците возникали через каждые 20-30 лет (1934, 1956, 1968 гг. и в настоящее время). Сократившаяся почти в 100 раз с тех далеких 30-х годов прошлого века летальность является убедительным аргументом в пользу правильности и обоснованности восторжествовавшей тогда тактики - немедленная операция при всех формах острого аппендицита. Вместе с тем сохраняющаяся и сегодня до 45% частота клинико-гистологических несоответствий при катаральном аппендиците заставляет исследователей объективизировать дооперационный диагноз применением современных методов исследования (методы лучевой диагностики, лапароскопия) и воздерживаться от 100% хирургической активности при недоказанных катаральных формах воспаления червеобразного отростка.

Морфологически при катаральном (простом) аппендиците обнаруживают незначительное утолщение отростка, тусклость серозного покрова, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя, дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, - первичный аффект Ашоффа. При иммунохимических исследованиях даже гистологически нормальных отростков, удаленных при катаральном аппендиците, в 22% случаев обнаруживают участки с повышенным содержанием цитокинов (интерлейкин-2, фактор некроза опухоли) - своеобразных маркеров воспаления (М.Schafer et al., 1997).

При флегмонозном аппендиците отросток уже значительно утолщен, серозная оболочка с налетами фибрина, в просвете - гнойное содержимое. Лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки по типу флегмонозного воспаления, на слизистой оболочке имеются множественные эрозии и поверхностные язвы. Вследствие I перехода воспаления на серозную оболочку рядом с отростком в брюшной полости может быть мутный выпот, содержащий патогенную флору; налет фибрина может располагаться на брюшине слепой кишки, прилежащих петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. В брыжейке отростка также определяются лейкоцитарные инфильтраты.

При эмпиеме червеобразного отростка воспаление, как правило, не переходит на его серозу, собственно отросток колбовидно утолщен, содержит жидкий гной. Микроскопически лейкоцитарная инфильтрация отмечается только в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Гангренозный аппендицит характеризуется наличием некротических изменений в его стенке - участков грязно-зеленого цвета с истонченной легко рвущейся стенкой. В брюшной полости почти всегда имеется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в отростке без операции неизбежно заканчиваются перфорацией стенки с поступлением гноя в брюшную полость и развитием первоначально местного, а затем диффузного, возможно и разлитого перитонита. Микроскопически при перфоративном аппендиците - картина некроза. Более часты и выражены тромбозы сосудов и микроабсцессы в брыжейке отростка. Считается, что при типичном течении воспалительного процесса катаральный его характер сохраняется в течение 6-12 часов от начала заболевания, а через 12-24 часа развивается уже флегмонозная форма. С целью объективной оценки состояния, диагностики и морфологических форм острого аппендицита целесообразно выделять две его формы - простую и деструктивную, а также аппендикулярную колику. Диагноз последней правомочен у больных, поступающих с диагнозом "острый аппендицит", симптоматика которого при активном динамическом наблюдении постепенно исчезает. Целенаправленно стремясь оперировать лишь больных с деструктивной формой аппендицита, детские хирурги добились повышения ее частоты до 90% от общего числа аппендэктомий (Ю.Исаков, Л.Рошаль и др.).

По отношению к слепой кишке червеобразный отросток может занимать различные положения: в 40-50% случаев - нисходящее (тазовое), в 20-25% - латеральное, в 15-20% - медиальное, в 5-7% - передневосходящее и в 14% - задневосходящее (ретроцекальное). Соответственно расположению слепой кишки и червеобразный отросток может находиться высоко под печенью или, напротив, спускаться в малый таз. При подвижной слепой кишке отросток может оказаться в левой подвздошной области или других отделах брюшной полости. У детей слепая кишка обычно находится выше, чем у взрослых, у женщин она ниже, чем у мужчин. При беременности свыше 4 месяцев слепая кишка смещается растущей маткой кверху, иногда достигая правого подреберья. В связи с вариабельностью положения червеобразного отростка при его воспалении клиника может быть атипичной и симулировать заболевания других органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Выраженность клинических симптомов заболевания определяется и формой воспаления.

Катаральный аппендицит. Основным симптомом начала аппендицита является боль, возникающая первоначально в эпигастральной области или мигрирующая по различным отделам живота, а через 2-4 часа перемещающаяся в правую подвздошную область (симптом Волковича -Кохера) или к месту иной локализации червеобразного отростка. Боли в животе возникают постепенно, чаще в ночные часы, носят тупой и нарастающий характер. Тошнота и сухость во рту достаточно постоянные спутники аппендицита. Рвота наблюдается примерно у половины заболевших, обычно в первые часы и почти никогда не бывает многократной. Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание) могут появиться при забрюшинном и ретроцекальном расположении отростка. В типичных же случаях мочеиспускание не нарушено. Нередко больных беспокоят тенезмы, но стула чаще не бывает.

Общее состояние больных, как правило, не страдает, поэтому они не спешат обратиться к врачу. Гемодинамические показатели остаются стабильными. Температура тела не повышена или редко превышает 37,5оС. При пальпации живота, кроме умеренной болезненности в правой подвздошной области, другой симптоматики воспаления выявить не удается. Известные симптомы Ровзинга (ощущение болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных надавливаниях на нисходящий отдел ободочной кишки в левой подвздошной области), Ситковского (появление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Бартомье - Михельсона (более ощутимая боль при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку) свойственны не только катаральному аппендициту, но и его деструктивным формам. Ректальное и вагинальное исследование больных не дает дополнительной информации.

Флегмонозный аппендицит. По сравнению с катаральной формой боли обычно выраженные, иногда пульсирующего характера, локализуются строго в области расположения отростка. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Определяются и другие симптомы раздражения брюшины и в первую очередь симптом Блюмберга (усиление боли в области воспаленного отростка при быстром отнятии руки после постепенного надавливания на эту область). Симптом "скольжения" (Воскресенского) - усиление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота справа через натянутую рубашку, майку или сорочку. Иногда определяют и другие признаки: симптом Крымова - появление боли при введении пальца в правой паховый канал, симптом "кашлевого толчка" - усиление боли в правой подвздошной области при кашле. Описано более 100 симптомов острого аппендицита, подавляющее большинство из которых ушли в историю. В практической хирургии используют обычно 5-7 перечисленных признаков, у детей - 3-4. Из-за выраженной болезненности глубокая пальпация живота чаще неуместна, хотя при ней можно определить у нетучных больных собственно червеобразный отросток при его эмпиеме в виде утолщенного "валика", "сосиски".

Ценная информация может быть получена при вагинальном и ректальном исследованиях, поэтому их считают обязательными у большинства больных. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить справа выбухание передней стенки или болезненность её при тазовом расположении отростка. При заболеваниях гениталий боль усиливается при вагинальном исследовании и особенно при тракциях шейки матки.

Общее состояние больных, хотя и удовлетворительное, но выраженность болевого синдрома, наличие диспептических явлений, повышение температуры тела до 38оС и выше обусловливают нетрудоспособность пациента. Гипертермия более характерна для детей. Как правило, наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. В отличие от катарального аппендицита почти всегда в крови определяется лейкоцитоз до 12 х 10-15 х 10 9/л.

Гангренозный аппендицит. При гангрене отростка в связи с некрозом тканей гибнут и нервные окончания, что сопровождается уменьшением болей в животе. Больные в таких случаях сами отмечают, что первоначально имевшиеся сильные боли в правой подвздошной области почти полностью прошли. Тем не менее при пальпации чаще умеренно вздутого живота сохраняются практически все симптомы раздражения брюшины, начиная с ригидности мышц передней брюшной стенки. Общее состояние больного начинает страдать из-за появляющейся и нарастающей интоксикации вследствие прогрессирующего распространения воспаления в правой подвздошной области и развития гнойного перитонита. В клинической картине это проявляется эйфорией больного, бледностью кожи и слизистых оболочек, адинамией, тахикардией свыше 100 ударов в минуту и одновременно с этим снижением температуры тела до субнормальных цифр. В крови отмечается уменьшение лейкоцитоза (по сравнению с флегмонозным аппендицитом) обычно на фоне сдвига формулы белой крови влево и появления юных форм нейтрофилов.

Следует учитывать возможность развития первично-гангренозного аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста (по аналогии с первично-гангренозным холециститом) вследствие нарушения кровообращения в отростке (тромбоз аппендикулярной артерии с развитием инфаркта и гангрены). Отличительной особенностью клиники заболевания в подобных случаях является исходно сильнейшая (ишемическая) боль в правой подвздошной области, в остальном же специфики первично-гангренозного аппендицита нет.

Перфоративный аппендицит является дальнейшим развитием некроза стенки червеобразного отростка и обязательно наступает при отсутствии оперативного вмешательства. Собственно перфорация стенки отростка сопровождается очень сильной болью в правой подвздошной области, которая не утихает, вскоре появляются неоднократная рвота, признаки прогрессирования перитонита, эндотоксикоза. Живот при пальпации остается болезненным и напряженным вначале, но по мере распространения и нарастания перитонита появляются его вздутие и ослабление перистальтики. Симптомы раздражения брюшины резко выражены. В анализе крови нарастает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением юных форм нейтрофилов.

При атипичном расположении червеобразного отростка клиника острого аппендицита принципиально не отличается от изложенной, хотя может симулировать заболевания смежных органов в зависимости от положения слепой кишки. Наиболее изменена клиника острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка, который может достаточно тесно прилежать к печени, правой почке и мочеточнику. Боли при этом локализуются преимущественно в правом боковом канале или чаще в правой поясничной области. Симптомы раздражения брюшины обычно не выражены; возможны расстройства мочеиспускания и даже изменения в анализах мочи. Поколачивание по правой поясничной области вызывает резкую боль. Пальпация этой области и правого бокового канала живота также болезненна и может выявить ригидность соответствующих групп мышц. Боль при напряжении правой подвздошно-поясничной мышцы, возникающая при опускании поднятой выпрямленной правой ноги (симптом Образцова) типична именно для "ретроцекального" аппендицита.

Клинические проявления при тазовом аппендиците менее выражены, чем при обычном расположении отростка: самостоятельные боли в животе и пальпаторная болезненность определяются почти в паховой области, над пупартовой связкой; напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Чаще, чем при других локализациях воспаленного червеобразного отростка, отмечаются позывы на низ, жидкий стул, дизурические изменения. При ректальном и вагинальном исследовании помимо болезненности можно определить воспалительный болезненный инфильтрат или часть его обычно справа от прямой кишки или матки.

Специальные методы диагностики

В подавляющем большинстве руководств по хирургии и монографий, посвященных острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, можно прочесть "в типичных случаях установить диагноз острого аппендицита (холецистита и т.д.) не сложно". К большому сожалению, типичные-то случаи составляют, по-видимому, лишь несколько больше половины, а в остальном многие нозологические формы протекают атипично. Да и клинический опыт приходит только с годами. Не случайно все время предлагаются новые методы лабораторного и инструментального исследования, чтобы избежать ошибок в постановке диагноза. Сказанное в полной мере относится и к острому аппендициту, который не распознается врачами догоспитального звена в 10-20% случаев, в стационаре - в 5-12% (В.Родионов и соавт., 1990; Н.Слепых, 2000).

Сложность диагностики острого аппендицита обусловлена в сущности тем, что базируется исключительно на клинической симптоматике, без использования методов инструментального исследования. Последние, если и рекомендуются, то преимущественно для целей дифференциальной диагностики. Между тем теперь все чаще стали прибегать к специальным методам исследования и для распознавания острого аппендицита (УЗИ, КТ и лапароскопия).

Неизмененный червеобразный отросток в норме при УЗИ и КТ практически не визуализируется. Воспаленный отросток при УЗИ представляется неперистальтирующей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более, имеющей на поперечном срезе вид мишени, отраженной гипоэхогенным просветом, гиперэхогенной отечной слизистой и серозной оболочками и гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними. Вокруг отростка может наблюдаться скопление жидкости.

При КТ острый аппендицит проявляется увеличением диаметра отростка более 7 мм, утолщением его стенок и слепой кишки, инфильтратом периаппендикулярной жировой клетчатки. С учетом прямых и косвенных признаков УЗИ острого аппендицита чувствительность метода равна 85%, специфичность - 95% (Г.П.Крестин и Т.Прамматер,2000). По мнению исследователей, располагающих опытом УЗИ и КТ диагностики острого аппендицита, применение этих методов показано в неясных клинических ситуациях, особенно у детей, больных пожилого и старческого возраста, в случаях невозможности выполнения лапароскопии.

Наиболее доступным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит стала лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев. Однако существуют и объективные трудности эндоскопической диагностики острого аппендицита: анатомические варианты расположения червеобразного отростка, инфильтрат или спаечный процесс вокруг него. Если при этом полностью отросток не удается осмотреть, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя.

Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме, наблюдаемые при лапароскопии, соответствуют таковым при традиционной операции и обычно дискуссий не вызывают. Аналогично оценивают и косвенные признаки аппендицита (наличие выпота, его количество и характер, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области илеоцекального угла). Наибольшие трудности и разночтения возникают в оценке отростка при катаральном его воспалении или при отсутствии такового. Преимущество лапароскопии при этом заключается в эффекте увеличения поля зрения, что позволяет увидеть мельчайшие детали, признаки нормы или патологии, быстро осмотреть не только соседние с отростком органы, но при необходимости и всю брюшную полость, то есть фактически осуществить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Неизмененный червеобразный отросток не напряжен, извитой, свободно смещается при инструментальной пальпации и висит "как тряпка" при его приподнимании щипцами, серозная оболочка его серо-голубого цвета без налета, кровоизлияний, инъецирования сосудов серозной оболочки или брыжеечки.

При катаральном аппендиците появляются инъецированность сосудов отростка, его некоторое уплотнение, но еще не ригидность. За счет выраженного сосудистого рисунка серозная оболочка представляется не голубоватой, а с оттенком гиперемии. Ригидность отростка - "симптом карандаша" (при приподнимании отростка манипулятором он остается почти прямым) - несомненный признак и даже ранний признак флегмонозного аппендицита, даже при отсутствии других симптомов (утолщение отростка и его брыжеечки, наличие фибрина на них, выпота и тем более гноя вокруг).

Сегодня проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости на основании лишь клинической симптоматики было бы недостаточным и даже ошибочным. При сомнениях в диагнозе золотым правилом при абдоминальном синдроме является лапароскопия. Практически все острые хирургические болезни органов брюшной полости, кроме желудочно-кишечных язвенных кровотечений, могут быть подтверждены либо отвергнуты при лапароскопии в максимально короткие сроки, причем в ранние сроки от начала заболевания. Не являются исключением и острые гинекологические процессы (аднексит, трубная беременность), с которыми тоже приходится дифференцировать острый аппендицит.

Пожалуй только при мочекаменной болезни с почечной коликой и пиелонефрите необходимо дополнительно обязательное УЗИ почек и мочевыводящих путей. Самое ценное в диагностической лапароскопии заключается в том, что оперативно решается кардинальный вопрос, надо ли экстренно оперировать больного. И при положительном ответе сегодняшнее поколение хирургов имеет возможность незамедлительно перевести диагностическую лапароскопию в лечебную.

Дифференциальная диагностика

Клиническую картину острого живота могут давать многие болезни, как подлежащие операции, так и терапевтического плана. Поэтому острый аппендицит практически важно дифференцировать с двумя группами заболеваний - требующих экстренного оперативного вмешательства и подлежащих консервативной терапии.

В одной из серий наших наблюдений из 7297 больных, оперированных в течение 10 лет с диагнозом "острый аппендицит", у 358 (4,9%) выявлены другие заболевания. Среди них у 290 (81%) обнаружены болезни, требовавшие преимущественно хирургического лечения. Хотя у них и были допущены диагностические ошибки, лапаротомия позволила выявить истинную причину заболевания и выполнить соответствующую операцию.

У остальных 68 больных (19%) во время или после операции установлены заболевания, подлежащие консервативному лечению, особенно часто гинекологические нозологические формы и почечная колика.

Гораздо опаснее, когда вследствие атипичного течения острого аппендицита ошибочно диагностируют заболевания, не подлежащие оперативному лечению (пищевая токсикоинфекция, почечная колика, пиелонефрит), что приводит к запоздалой операции, тяжелым осложнениям и нередко летальному исходу. Эти ошибки обычно обусловлены четырьмя основными причинами: недостаточной квалификацией врача, возрастными особенностями больных, физиологическим состоянием организма и необычным положением червеобразного отростка.

Особенности течения

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в возрасте 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой его половины, кладя на него всю ладонь и нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности лишь с левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, "подтягиванием ножки" и "отталкиванием руки врача". Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает "сучить" ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе. Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита.

Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области. Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат.

Острый аппендицит у беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Осложнения острого аппендицита

Если своевременно не оперировать больного острым деструктивным аппендицитом, то вокруг очага гнойного воспаления возникает местный перитонит с формированием аппендикулярного инфильтрата (2-3%), состоящего из конгломерата петель кишечника и большого сальника, окутывающих отросток. В худшем случае развивается общий перитонит с летальным исходом.

Клинически инфильтрат можно определить на 3-5-е сутки заболевания в виде болезненной припухлости тестоватой консистенции без четких границ в правой подвздошной области. Интенсивность выраженных до того болей в животе снижается, они приобретают тупой характер, усиливаются лишь при движении. Со временем (через 2-4 дня) инфильтрат становится плотным с четкими границами, при пальпации почти безболезненным, неподвижным. Симптомов раздражения брюшины нет. Отсутствует и общая реакция организма (температура, тахикардия, лейкоцитоз). Аппендикулярный инфильтрат обычно через 2-3 недели рассасывается полностью.

Если же до этого срока снова появляются боли в области инфильтрата, повышается температура (гектического характера), появляются стойкая тахикардия, ознобы, то это свидетельствует об абсцедировании инфильтрата. При этом он становится болезненным, размеры его увеличиваются, четкость границ его теряется. У нетучных пациентов возможно выявить локальное размягчение инфильтрата и даже флюктуацию.

Распространенный перитонит как осложнение острого аппендицита встречается у 1% больных, но при перфоративном аппендиците наблюдается в 10 раз чаще. Перитонит является основной причиной смерти больных острым аппендицитом.

Редким, но очень тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит - септический тромбофлебит ветвей и основного ствола воротной вены, возникающий чаще в раннем послеоперационном периоде. У больных с первого дня резко повышается температура и развивается клиника эндогенной интоксикации. При осмотре выявляется умеренное вздутие живота вследствие пареза кишечника, отмечается разлитая болезненность правой половины живота без симптомов раздражения брюшины. По мере перехода тромбофлебита с вен брыжейки отростка и илеоцекального угла на воротную и печеночные вены появляется желтуха, увеличивается печень, нарастают печеночно-почечная недостаточность, кома и наступает смерть через 8-10 дней от начала заболевания.

Лечение

Говоря о лечении острого аппендицита, предполагают безоговорочную аппендэктомию. Однако следует признать, что удаление в 30-50% микроскопически неизмененных отростков, отмечаемое многими авторами (Ю.Нестеренко и соавт., 1994; И.Григорович, В.Дербенев, 2000; В.Желобов и соавт., 2002; P.Primatesta, 1994), свидетельствуют о недостаточной диагностике. В то же время предпосылки для полного исключения необоснованных аппендэктомий в настоящее время есть. Необходимо организационное решение тактики лечения острого аппендицита и, в частности, его недеструктивной формы.

Лапароскопическая аппендэктомия, впервые выполненная K.Semm в 1982 г., еще только внедряется в клиническую практику. По сведениям А.Ермолова и соавт. (2002), в Москве доля таких операций не превышает 0,1-0,7% от традиционных операций. Тем не менее, по данным VII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, прошедшего в 2003 г., коллективный опыт лапароскопической аппендэктомии составил 1689 операций.

Традиционную (открытую) либо лапароскопическую аппендэктомию производят экстренно, как только поставлен диагноз острого аппендицита. Чем длительнее период от начала заболевания до операции, тем выше процент послеоперационных осложнений и летальности. Последние зависят в большей степени от антибактериальной профилактики и терапии. У больных с деструктивным аппендицитом частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 20-50%, при проведении антибиотикопрофилактики она менее 5% (М.Зубков, 2003).

Выбор антибиотика до получения результатов микробиологического исследования затруднителен, но препарат должен обладать бактерицидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника (Esherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa и др.) и облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. и др.). Такой активностью обладают коамоксиклав или комбинация цефуроксима с метронидазолом (альтернативные препараты - ампициллин в комбинации с гентамицином). С целью профилактики гнойной инфекции их вводят однократно за 15-30 минут до разреза кожи. При деструктивном аппендиците необходима антибактериальная терапия не менее 4-5 суток цефалоспоринами II-III поколений (цефотаксим, цефтриксон, цефоперазон) + метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы (тиенам, меронем, имипенем).

В настоящее время аппендэктомию чаще выполняют под внутривенным или эндотрахеальным обезболиванием, полностью не исключается и местная анестезия. Разумеется оперативный доступ при традиционной и лапароскопической операциях различен, методика же собственно аппендэктомии однотипна.

При открытой операции в подавляющем большинстве случаев используют разрез Мак-Бернея, реже - параректальный. При наличии распространенного перитонита предпочтительна срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, перевязывают брыжейку отростка и отсекают его от брыжейки. После лигирования отростка рассасывающейся нитью его отсекают, а культю погружают с помощью кисетного шва. При выраженных явлениях тифлита культю отростка лучше сразу погрузить отдельными серозо-мышечными швами.

При имеющемся местном перитоните санируют участок брюшной полости, а операцию заканчивают подведением дренажа к ложу червеобразного отростка через контрапертуру. Показаниями к тампонированию брюшной полости являются: а) неуверенность в качественном гемостазе; б) неудаленный полностью или частично червеобразный отросток; в) наличие периаппендикулярного абсцесса или забрюшинной флегмоны.

При наличии "рыхлого" аппендикулярного инфильтрата допустимо удаление червеобразного отростка только в случае нетравматичного разделения сращений. Обнаруженный во время операции плотный инфильтрат исключает какие-либо попытки аппендэктомии. Брюшную полость обычно дренируют. Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат стараются вскрыть внебрюшинным доступом особенно при латеральной локализации абсцесса, не прибегая к аппендэктомии. Последнюю рекомендуют детям через 1,5-2 месяца, взрослым - через 3-4 месяца после выписки из стационара.

При лечении локальных абсцессов брюшной полости допустимо и традиционное вмешательство, но предпочтительнее использовать современные малоинвазивные методики - чрескожное дренирование гнойников под сонографическим контролем.

Результаты лечения больных острым аппендицитом у подавляющего большинства больных вполне удовлетворительны. Вместе с тем у пациентов с поздними сроками госпитализации и операции, особенно отягощенных сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и т.п.) нередко после операции возникают различные осложнения. При наличии сопутствующих заболеваний в ведении больных обязательно участие совместно с хирургом других специалистов.

Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Поэтому М.Кузин (1986) и И.Ротков (1988) в связи с частым нагноением рекомендовали не зашивать рану наглухо, а накладывать первично отсроченные швы и затягивать их через 48-72 ч.

После операции по поводу неосложненного аппендицита через несколько часов больным можно разрешить пить (небольшими порциями). На следующий день назначают стол 1а и позволяют вставать. Через несколько дней их переводят на общий стол, на 7-е сутки снимают швы, а на 8-е - выписывают из стационара. При осложненном аппендиците послеоперационный период проводят по общей схеме, а сроки вставания определяют индивидуально.

Временная нетрудоспособность у лиц умственного труда, оперированных по поводу неосложненного аппендицита, составляет 2-3 недели. Лиц тяжелого физического труда через 3 недели временной нетрудоспособности переводят на легкую физическую работу сроком на 1 месяц. Школьники, учащиеся техникумов и студенты вузов приступают к учебе через 5-7 дней после выписки из хирургического отделения, а к занятиям физкультурой - через 1 месяц.

Несмотря на несомненный прогресс в диагностике и лечении острого аппендицита на протяжении последних 50 лет средняя послеоперационная летальность остается стабильной в пределах 0,2-0,3%. Чаще всего после аппендэктомии умирают старики и дети, основной причиной смерти был и остается перитонит. Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом складывается из нескольких компонентов: повышение медицинского образовательного уровня населения, совершенствование квалификации врачей общей практики, внедрение современных методов диагностики и лечения в экстренной хирургии.

Гайяс АКЖИГИТОВ,

профессор.

Игорь БЕЛОВ,

заместитель главного врача

клинической больницы ЦМСЧ № 119

ФУ "Медбиоэксрем", профессор.