Шаг вперед, два назад...

Педиатрические факультеты обеспечивают базовую подготовку, создавая необходимый клинический фундамент, единый для всех выпускников факультета, и после его окончания выдается диплом по единственной специальности - "педиатрия". На этом этапе трансформировать подготовку с учетом запросов учреждений первичного звена очень сложно, так как основные резервы уже использованы. Здесь возможны только некоторые изменения.

Например, более трети детей первого года в Российской Федерации погибают без стационарной помощи. Причины разные. Однако тот факт, что за два последних десятилетия при снижении рождаемости этот показатель не улучшается, свидетельствует и о недостаточной подготовке педиатров по данному разделу. С этой целью возможно выделение на кафедре реанимации курса амбулаторной неотложной помощи детям или содействие формированию соответствующего курса на кафедрах педиатрии поликлинического профиля с адекватной передачей учебного времени.

В современной вузовской подготовке педиатров просматриваются и другие особенности, которые нуждаются в обсуждении. Например, при отечественной и мировой установке на расширение и углубление амбулаторно-поликлинической помощи населению в последние годы произошло значительное сокращение учебного времени по поликлиническому профилю. Раньше на эти цели выделялось 25% "педиатрического времени", а в настоящее время только 15%. Даже тогда, когда расширение учебного времени совершенно необходимо, оно не проводится. Например, в соответствии с приказом Минздрава РФ № 154 от 5 мая 1999 г., ответственность за усвоение проблем подростковой медицины была передана кафедрам педиатрии поликлинического профиля, но учебные часы остались на кафедрах терапии, где ранее осуществлялась эта подготовка (т.к.   приказ  № 154  не  содержал  соответствующих распоряжений).   Отсюда понятны резко ограниченные  возможности получения знаний выпускниками-педиатрами по данному разделу.

На мой взгляд возникла настоятельная необходимость передать положенное учебное время по подростковой медицине на кафедры педиатрии, прежде всего, поликлинического профиля. На сегодняшний день значительная часть разделов амбулаторной педиатрии, причем не только подростковая медицина, остается вне должного усвоения выпускниками педиатрических факультетов. Это -  патронажная работа в семье, в дошкольных и школьных учреждениях, режимные проблемы  и т.д.

Вот почему немалые надежды в свое время связывались с одногодичной интернатурой    по    педиатрии,    как    с    формой    обучения, максимально приближенной к практическим "производственным" условиям. К сожалению, только 1/6 часть учебных часов интернатуры отведена амбулаторной педиатрии, хотя более половины ее выпускников востребованы именно в поликлиниках, где, как правило, имеются свободные места для трудоустройства. Подобная "несостыковка" связана, прежде всего, с тем, что интернатура не учитывает важнейший факт: после ее окончания, педиатры приобретают право деятельности не на единственной, а на одной из двух должностей. Это - врач-педиатр участковый и врач-педиатр (имеется в виду, прежде всего, "госпитальный"). Функциональные обязанности этих должностей существенно различаются: Тем не менее в программе интернатуры более 80% времени отдано одной должности - госпитальной ("больничной") педиатрии. Если подобное лидерство при вузовском обучении оправдано, (создается необходимый клинический фундамент для будущего специалиста), то    при    первичной    специализации    (в   интернатуре)    оно    теряет    свою значимость.

Интернатура должна быть дифференцированной, вот почему необходим вариант программы для должности врача-педиатра участкового. В противном случае у начинающего доктора формируется односторонний, госпитальный менталитет. Подобное обстоятельство не является безобидным. Прежде всего, выпускник (всеми правдами и неправдами) стремится устроиться в привычной госпитальной обстановке, а не в поликлинике.

   Кроме того, в стационарных условиях, как правило, находятся дети с тяжелым течением болезни. Последнее невольно воспитывает у молодого врача мобилизацию внимания именно на подобные формы болезни, снижая этим самым ответственное отношение к ее начальным и легким проявлениям, что применительно к детям раннего возраста чревато трагическими последствиями. Поэтому недостаточная готовность педиатров к работе  с больными детьми в амбулаторных условиях является еще одной причиной высокой внегоспитальной младенческой смертности. В итоге, слабо ориентированная первичная подготовка в интернатуре к работе именно в амбулаторных условиях как со здоровыми, так и с больными детьми, во многом порождает неудовлетворенность, нежелание педиатра трудиться в первичном звене. Эти   факторы,   наряду  с   низкой   оплатой   труда,   сложностью  участковой работы, недостаточной оснащенностью создают  известный  дефицит  кадров  в  поликлинике.   Следовательно,   подготовка  в интернатуре должна строиться дифференцированно по двум направлениям: участковая педиатрия и   педиатрия (госпитальная), а курацию, контроль и организацию работы интернов, которые связывают свою будущую деятельность с детской поликлиникой, следует поручить кафедрам поликлинического профиля, в том числе и при размещении интернов вне "вузовского города".

Другой сложной проблемой современной педиатрии, которая напрямую влияет на укомплектованность детских поликлиник, является непристижность работы участкового врача. Последнее во многом связано с развитием специализированной медицины, которая стремительно внедряется в амбулаторную практику при полном отсутствии изменений в подготовке педиатров для работы в этих изменившихся условиях. В результате врач для приобретения узкой специальности должен после интернатуры пройти специализацию, чаще всего через ординатуру, тогда как на должность участкового врача, который призван разобраться и оказать первичную помощь при самой разнообразной патологии, назначается выпускник вуза, прошедший только интернатуру, да еще преимущественно в стационарных условиях. Естественно, в этой ситуации участковый педиатр вынужден направлять более 70-80% своих пациентов к узким специалистам, что формирует его диспетчерские функции и существенно снижает оплату его труда.  Отсюда - стремление руководителей поликлиник включать в штат учреждения все нарастающее число узких специалистов, иногда даже за счет участковых педиатров. В итоге их удельный вес сейчас составляет всего 20%, а узких специалистов - 60%.

 Решение подобных противоречий в развитых странах выстроено через создание системы врача общей практики (ВОП). Последний, получая углубленную и расширенную подготовку для работы в амбулаторных условиях, имеет возможность оказать первичную медицинскую помощь по всему спектру патологий человека (~ 80-90%). В особых случаях врач общей практики может воспользоваться консультацией узкого специалиста. Наблюдение свидетельствует, что все это способствует повышению оплаты труда ВОП, его заинтересованности в работе и этим самым купируется распыление финансовых средств на догоспитальном этапе.

Кстати, ещё в 80-е годы в Российской Федерации была предпринята попытка к углубленной и расширенной подготовке врачей для работы в первичном звене путем создания кафедр поликлинической педиатрии и амбулаторной ориентации специализированных кафедр. Вместе с тем, в 90-е годы это направление не получило широкого развития. Последнее во многом связано и с решением Минздрава РФ (приказ № 237, 1992 г.) по введению системы единого врача общей практики (семейного врача), что в отдельных регионах было воспринято даже как сигнал к закрытию педиатрических факультетов. При этом не был учтен опыт отечественной медицины по созданию участковой педиатрии и направленной подготовке детских врачей на педиатрических факультетах. Благодаря существованию этой системы, несмотря на ее скудное остаточное финансирование, сложные условия жизни нашего населения, за многие годы удалось многократно снизить инфекционную заболеваемость, повлиять на детскую и младенческую смертность, на общую заболеваемость детей и прочее. Рентабельность и эффективность отечественной амбулаторно-поликлинической помощи детям были высоко оценены ВОЗ (Алма-Атинская конференция ВОЗ,   1978  г.).  Однако в дальнейшем не  были предприняты дополнительные   усилия   по   развитию   этой   службы, что способствовало формированию кризисного состояния первичной помощи.

Но даже в трудных условиях современного переходного периода ее сохранение все еще позволяет контролировать основные направления медицинской помощи детям, а это лишний раз свидетельствует о рентабельности нашей системы охраны здоровья детей (в отличие от других медицинских служб).

Прошедшее десятилетие (после принятия приказа № 237) показало, что ВОП востребованы главным образом на селе, в небольших поселениях, в отдаленных районах. (В городах  их  востребованность  оказалась минимальной). В наших трудных условиях они не в состоянии обеспечить тот объем медицинской помощи детскому населению, который традиционно выполняется участковыми педиатрами. Отсюда - всеобщее отторжение системы единого врача применительно к детскому населению, как медицинской общественностью, так и населением. Однако внедрение ВОП активно нарастает: вводится новая специальность и должность, создаются новые кафедры и так далее. По моему мнению, необходимы активные встречные предложения по сохранению амбулаторной педиатрии. Рассчитывать при этом, что достаточно только повысить оплату труда участковым врачам, чтобы изменить кризисную ситуацию в поликлиниках, не приходится: на какое-то время отток врачей снизится, но престижность их труда и уровень медицинской помощи не повысится, а значит, не повысится и удовлетворение населения работой этих учреждений.

Необходима существенная дополнительная специализация врачей на постдипломном этапе для работы в первичном звене. В противном случае, будет происходить угасание и постепенная ликвидация амбулаторной педиатрии, а, следовательно, и педиатрических факультетов (в первичном звене трудится не менее половины их выпускников). В этой тревожной перспективе подготовка по госпитальной педиатрии будет сохранена на расширенных кафедрах детских болезней лечебных факультетов, как это было в СССР до появления педиатрических факультетов и как это имеет место и сейчас в странах Запада, а подготовка по амбулаторной педиатрии будет ликвидирована. Таким образом, российское здравоохранение сделает большой шаг назад, вернувшись к довоенным формам медицинской помощи детям.

В приказах последних двух лет (№ 350 от 20.11.02 и № 84 от 17.01.05) форсируется процесс внедрения системы ВОП Российской Федерации, что обеспечивается рядом инструкций. Так, утверждена возможность функционирования ВОП не только в самостоятельных центрах, но и в действующих поликлиниках в виде отделений при одновременном их комплектовании группой подготовленных врачей общей практики. У этих врачей иная численность населения, иной объем работы, иной уровень оплаты труда и прочее, что и отличает ВОП от участковых терапевтов.

Одновременно, чтобы обеспечить подобную массовую подготовку ВОП, стала распространяться 6-месячная специализация работающих врачей (стаж  работы   5-10   лет)   по  освоению   узкоспециализированной   практики,   что осуществляется при поддержке местной администрации.

В   этой  обстановке,   чтобы   сохранить   амбулаторно-поликлиническую педиатрию, нужны   безотлагательные      встречные предложения. А именно: педиатры также должны иметь право с помощью 6-месячной (864 часа), узконаправленной специализации приобретения соответствующей новой специальности - педиатр общей практики. Последняя позволит участковому педиатру в необходимом объеме оказать первичную специализированную помощь, и этим самым избавиться от диспетчерских функций, повысить престижность своего труда и его оплату.

Что касается выпускников педиатрического факультета, то можно было бы предложить двухгодичную ординатуру по этому направлению, как это сделано на лечебных факультетах, где наряду со специальностью "лечебное дело - 040100" введена и специальность "общая врачебная практика (семейная медицина)", а соответственно - ординатура (2 года).

Предлагается    несколько    вариантов   названия    этой специальности:  врач амбулаторной педиатрии, детский врач, врач-педиатр общей практики и другие. Вопрос этот нуждается в согласовании.

Необходимость введения другого названия этой специальности (в отличие от участкового педиатра) объясняется следующими соображениями. Эти поликлинические педиатры работают по участковому принципу, но в отличие от нынешних участковых педиатров после специализации они получают возможность в ином объеме оказывать узкоспециализированную помощь, а, следовательно, иметь другую численность детей на участке и другой уровень оплаты труда, благодаря снижению потребности в узких специалистах. Однако отдельные наблюдения свидетельствуют, что включение одного-двух врачей новой формации в состав поликлиники вызывает большие сложности, так как эти врачи нуждаются в иных формах работы, которые создавать для отдельного врача и взламывать сложившуюся структуру чрезвычайно сложно, почему подобная ломка и не поддерживается администрацией поликлиники. В связи с этим, некоторые регионы стали проводить одновременную групповую специализацию участковых врачей, используя 6-месячные циклы, что позволяет одномоментно формировать отделения врачей этого направления в поликлинике, в ЦРБ (например, Ступино), чему содействуют и приказы № 350 (2002 г.),  № 84 (2005 г.).

В этом плане заслуживает внимания 5-летний опыт г. Оренбурга, где, благодаря усилиям кафедры педиатрии (заведующий кафедрой профессор С.Лебедькова) и администрации города, детские поликлиники провели подобную специализацию участковых педиатров города. В результате снизился отток врачей из поликлиники, улучшилось их финансовое положение, доктора освоили практику оказания узкоспециализированной помощи детям. Это позволило уменьшить число детей на участке (до 550) и улучшить основные показатели работы. Однако отсутствие утвержденной специальности  этого профиля затрудняет их дальнейшую подготовку, трудоустройство, присвоение категории, начисление стажа, пенсии и прочее.

Значимость вышеуказанного опыта состоит и в том, что составлены основные методические материалы по подготовке педиатра новой формации. Последние могут быть использованы как при разработке документов, необходимых для утверждения новой специальности, так и для организации учебного процесса.

Основной базой для подготовки педиатров этого профиля должны стать поликлинические кафедры, работающие на постоянной основе в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях. Многие из них за 18 лет своего функционирования превратились в авторитетные научно-практические коллективы, тесно связанные и со стационарами.

Что касается узкоспециализированной подготовки, то при едином учебном плане и программе для всех вузов, на местах она решается по-разному. Так, в г. Ставрополе (А.Байда) пользуются привлечением узкоспециализированных кафедр, а в г. Самаре (Б.Мовшович) осуществляют эту подготовку собственными силами, имея в своем составе узких специалистов с соответствующими сертификатами, что обеспечивает определенное методическое единство.

Естественно, групповая 6-месячная специализация участковых педиатров нуждается в административной поддержке, как это осуществляется при подготовке врачей общей практики. Поэтому можно рассчитывать, что и подготовка участковых врачей для детских поликлиник тоже может получить такую же помощь и поддержку.

Не исключается возможность перемещения врача детской поликлиники на должность врача-педиатра (госпитального) при условии освоения им цикла специализации (6 месяцев) или ординатуры (2 года), и наоборот, перемещение из стационара в поликлинику также после соответствующей специализации.

Таким образом, в педиатрической системе еще есть резервы и возможности по укреплению и развитию амбулаторно-поликлинической службы и улучшению медицинской помощи детям на догоспитальном уровне. Можно предполагать, что в будущем, по мере накопления численности педиатров новой формации, в поликлиниках будут трудиться только педиатры общей практики.

Антонина ГРАЧЕВА,

профессор кафедры поликлинической педиатрии РМАПО,

 заслуженный работник высшей школы.