Надо ли требовать от ребенка мужества и терпения?
Ребенка привозят в хирургический стационар для оперативного лечения. Маленький пациент оказывается в экстремальной ситуации. Решение об операции и госпитализации принимают детский хирург и родители, а от ребенка требуют мужества, понимания и терпения. Что испытывают при этом дети, чего боятся, как переживают страх боли? А саму боль? Что об этом знают взрослые - медицинский персонал и родители? Это мы и попытались выяснить в результате исследования.
В городской детской клинической больнице № 17 Уфы в течение 2003 г. находилось 10 685 детей с острой и хронической болью. Причина ее - операции плановые и экстренные, посттравматические состояния. Ежедневно в стационаре пребывало в среднем до 25 пациентов с болью разной интенсивности. Принцип аналгезии "по требованию", после жалоб пациента, в детской хирургии практиковаться не должен. Нами установлено, что жалобы появляются, если ребенок страдает как минимум около 1 часа. Затем врач должен поставить диагноз, сделать назначения. Далее необходимо время для выполнения назначений средним медицинским персоналом. После введения препаратов должно пройти еще 20-35 минут до достижения терапевтического эффекта. Даже старшеклассники, часами напролет страдая от боли слабой интенсивности, испытывая дискомфорт и раздражение, не умеют распознать это как боль. Неадекватная аналгезия или ее отсутствие приводят к нарушению гомеостазиса, формированию астении к 3-5-м суткам после операции, психосоматическим расстройствам и неврозам в последующем.
В связи с этим в ГДКБ № 17 Уфы с марта 2004 года формируется специализированная помощь детям с послеоперационной и посттравматической острой болью. Наша цель - исключить ощущения боли у детей с первых часов послеоперационного периода, обеспечить максимально возможный комфорт. Ничто не должно нарушать привычного уклада жизни маленьких пациентов: важно чтобы ребенок, проснувшись после наркоза, увлекся игрушками, легко общался с окружающими, сохранял активность, аппетит и естественный сон. Его не должны удручать дискомфорт послеоперационных ограничений, больничная палата и страх перед медицинским персоналом.
В рамках службы острой боли проводятся исследования профессиональных, этических, правовых, экономических и социальных проблем. Врач у постели больного каждый день должен знать точные ответы на длинный перечень вопросов. Наиболее простыми и решаемыми из обозначенного круга являются профессиональные, видимо оттого, что решение их зависит только от нас - детских анестезиологов.
Дети после операции испытывают боль разной интенсивности. Важно знать, какой она величины, как долго сохраняется, каков темп ее регресса. От этого зависит, какие обезболивающие средства необходимо назначить ребенку - наркотики или ненаркотические аналгетики, как часто вводить их в течение суток, сколько дней следует продолжить лечение. Поскольку боль регрессирует, то набор аналгетиков меняется практически ежесуточно. Современный уровень развития анестезиологии и медицинской техники позволяет нам быстро, точно и, что немаловажно, объективно ответить на все эти вопросы. Остается лишь рационально организовать работу возле каждого ребенка.
После операции основной поток больных возвращается в хирургические отделения. Обезболивание представляет собой технологию производства, в которой необходимо учитывать исходное состояние больного, травматичность операции, квалификацию хирурга и анестезиолога, возраст ребенка, доступность обезболивающих средств. Профилактика послеоперационной боли - это работа анестезиолога за пределами операционной, отделения реанимации и интенсивной терапии: оптимизация лечебного процесса, организация рационального, быстрого и эффективного обезболивания во всех хирургических отделениях стационара, упорядочение повседневного проведения аналгезии. В рамках службы разработаны протоколы профилактики боли: слабой, умеренной, сильной и очень сильной после плановых операций; острых посттравматических состояний. В настоящее время нам удалось расчленить боль на ее составляющие - кожную, мышечную, висцеральную; изучать каждую в отдельности, их закономерности и особенности. Это позволило подобрать рациональный набор препаратов и значительно снизить объем вводимых наркотиков при сильной боли. Сейчас мы разрабатываем узко направленные протоколы обезболивания после операций: ортопедических, травматологических, нейрохирургических, абдоминальных - тех стандартных вмешательств, которые проводятся в нашем стационаре.
О результатах своих клинических наблюдений и исследований мы регулярно сообщаем на профессиональных форумах - семинарах, конференциях, конгрессах. Не сомневаемся, что весь круг профессиональных проблем разрешим - это дело времени и последовательности предпринимаемых нами шагов.
Трудные и порой неразрешимые проблемы возникают за рамками врачебной деятельности. Среди таковых следует назвать, например, этические. Правила должного отношения к ребенку, испытывающему боль, к сожалению, не имеют широкого обсуждения в средствах массовой информации и специальной литературе, не регламентированы профессиональным уставов. Как мы, взрослые - медицинский персонал, родители, чиновники здравоохранения, - относимся к этому кругу проблем? Как быстро решаем самые злободневные вопросы детской анестезиологии? У нас в стране анальгин можно назначать детям для обезболивания после 3 месяцев и не более 3 дней, трамал - после 1 года, местные анестетики - после 12 лет, нестероидные противовоспалительные препараты - после 15 лет. Как обезболить ребенка: чем придется или как должно? Технические возможности анестезиологической науки находятся в большом отрыве от разрешительных документов государства (Государственный реестр лекарственных средств и Федеральный закон "О лекарственных средствах"). Как быстро чиновники здравоохранения способны сокращать этот разрыв?
Большой проблемой является отношение администрации больниц и контролирующих органов к назначению наркотиков, особенно детям. В результате собственных клинических исследований нам удалось сократить как кратность введения наркотиков, так и их объем у ряда больных в 6-8 раз. Однако, получив такие результаты, мы точно знаем, что в определенных ситуациях наркотики - незаменимый препарат, и порой им нет альтернативы. Готовы ли администраторы детских больниц менять свои позиции в вопросах обезболивания, знать об осложнениях болевого синдрома, понимать важность решаемых проблем, уметь рационально регулировать такую деятельность?
Работа службы острой боли - это интенсивное наблюдение за детьми по всей больнице, дополнительные и немалые нагрузки на анестезиолога, выходящие за рамки его должностных обязанностей. Готовы ли администраторы больниц должным образом оценить труд врача, затраты его времени, физических и интеллектуальных ресурсов?
Правильное отношение к настоящей проблеме чиновников здравоохранения позволит определить экономические и правовые нормы функционирования службы острой боли в многопрофильной детской хирургической больнице.
В том, что такая служба необходима, нет сомнения. Сегодня широкий спектр корригирующих операций производится в плановом порядке: грыжесечения, урологические, кожно-пластические, ортопедические. Как правило, такие пациенты - из социально благополучных семей, поскольку родители активно занимаются физическим совершенством своих детей. Они, получив в семье хорошее воспитание и доступное образование, в ближайшее время будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, культурный и научный потенциал. Важно понимать, что хирургическое вмешательство занимает короткий промежуток времени, боль может сохраняться после операции от 8 часов до 4 суток, после чего у ребенка не должен формироваться невроз на всю оставшуюся жизнь.
Диля БИККУЛОВА,
научный руководитель службы
острой боли ГДКБ № 17 Уфы,
доктор медицинских наук.