ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Цирроз - анатомическое понятие, под которым имеют ввиду диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием узлов, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Морфологически выделяют 3 формы циррозов: мелкоузловой, крупноузловой и смешанный. В настоящее время в связи с достаточно хорошей разработкой проблемы этиологии циррозов, преимущество отдается этиологическим классификациям. Уже в начале 80-х годов такая классификация была разработана, с выделением 10 видов цирроза печени:
1. Обусловленные генетическими нарушениями.
2. Медикаментозные и токсические.
3. Алкогольные.
4. Связанные с инфекциями и иммунологическими нарушениями.
5. Нутритивные (обусловленные кишечным шунтированием по поводу ожирения).
6. Вторичный билиарный цирроз.
7. Застойный цирроз.
8. Криптогенный цирроз.
9. Первичный билиарный цирроз.
10. Цирроз индийских детей.
В настоящее время к этиологическим факторам цирроза печени относят следующие:
1. Вирусные гепатиты В и С.
2. Алкоголизм.
3. Метаболические нарушения (болезнь Вильсона, гемохроматоз, галактоземия и др.).
4. Длительный внутри- и внепеченочный холестаз.
5. Нарушение венозного оттока из печени (констриктивный перикардит, синдром Бадда - Киари).
6. Иммунные нарушения (люпоидный гепатит).
7. Интоксикации, токсическое действие лекарств.
8. Детский индийский цирроз.
9. Криптогенный цирроз - цирроз неясной этиологии. По мере разработки новых специфических диагностических тестов этот диагноз будет ставиться реже.
Причиной цирроза могут быть и другие факторы (недоедание, инфекции, гранулематоз). К настоящему времени вирусный генез ЦП доказан и имеет первостепенное значение.
ПАТОГЕНЕЗ цирроза печени представляется следующим образом.
В результате некрозов происходит коллапс печеночных долек, образование фиброзных септ, появление узлов регенерации. После некроза гепатоцитов развивается фиброз. В участках гибели клеток образуются узлы регенерации, нарушающие нормальную архитектонику печени. Нарушается кровоток по ветвям воротной вены, что может способствовать прогрессированию процесса. В начале процесса фиброз еще является обратимым; с образованием не содержащих клеток септ процесс становится необратимым. Цирроз вирусной этиологии обычно бывает макронодулярным и мультилобулярным, алкогольный - микронодулярным и монолобулярным, но эти признаки непостоянны. Цирроз смешанной этиологии расценивается морфологически как макронодулярный и мультилобулярный с высокой степенью активности в виде гидропической и ацидофильной дистрофии гепатоцитов.
Анализ биоптатов печени в течение длительного времени считался "золотым стандартом" оценки морфологической структуры печени. Но биопсия печени потенциально оценивается как фактор риска осложнений и летального исхода, что часто препятствует ее проведению. В трактовке полученных при биопсии результатов возможна ошибка в установлении стадии фиброза. Ошибка в оценке возможна и при получении небольшого количества материала, содержащего всего один или два портальных тракта. У морфологов могут быть разночтения в оценке стадии фиброза. Материалы биопсии не позволяют в полной мере оценить патогенетические механизмы, определяющие развитие патологического процесса. В современных клинических исследованиях фиброз в биоптатах печени оценивают с использованием цифровых систем (Metavir или Ishok). Количественная оценка в системе Metavir использует 5 стадий: F0 -норма, F1 - портальный фиброз, F2 - небольшое количество фиброзных септ, F3 - много септ, F4 - цирроз. В системе Ishok выделено 6 стадий, включающих оценку как фиброза, так и активности процесса.
Естественно, течение фиброза лучше всего изучено при вирусном гепатите С и стеатогепатите, включая алкогольную болезнь печени (АБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). При АБП у больных, продолжающих прием алкоголя, существенно выше вероятность прогрессирования фиброза. По морфологическим данным наличие перицентрального фиброза (центрального гиалинового склероза) сопровождается большим риском развития ЦП, особенно при продолжающемся употреблении алкоголя. При НАСГ убедительных проспективных данных о скорости прогрессирования фиброза пока не получено. Доброкачественное течение процесса наблюдается при наличии признаков стеатоза без воспаления. При длительном существовании НАСГ спонтанное морфологическое улучшение наблюдается редко.
Фиброз является обратимым состоянием. Во всех случаях его благоприятное течение наблюдали после устранения причины, вызывающей поражение печени.
ЦП вирусной этиологии имеют в настоящее время первостепенное значение, ввиду большой распространенности острых и хронических вирусных поражений печени. У 20-30% больных течение хронического гепатита С (ХГС) осложняется развитием ЦП в среднем через 25-30 лет после инфицирования. Ряд факторов обусловливает быстрое прогрессирование фиброза печени при ХГС: при наличии ВИЧ-инфекции формирование ЦП происходит через 9-10 лет, систематическое употребление алкоголя более 50 г в сутки приводит к развитию ЦП через 13 лет. Важным фактором фиброгенеза является сохраняющаяся высокая активность ХГС по лабораторным и морфологическим критериям. Способность вируса гепатита С поддерживать постоянные некрозы и регенерацию гепатоцитов лежит в основе фиброгенеза и формирования ЦП и его осложнений, самым грозным из которых является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Даже бессимптомное течение ЦП С- вирусной этиологии может привести к формированию ГЦК в сравнительно молодом возрасте (40-45 лет). В настоящее время диагностика ГЦК основывается на скрининге всех больных ЦП старше 40 лет каждые 6 месяцев с определением уровня альфа-фетопротеина и проведением ультразвукового исследования органов брюшной полости ( выявляемость - 59-83%). Ежегодная частота развития ГЦК в группе больных ЦП С-вирусной этиологии составляет 3%. Периодическое обследование больных этой группы позволяет выявить ГЦК на операбельной стадии в 50% случаев, что позволяет значительно повысить выживаемость пациентов.
К настоящему времени достигнуты определенные успехи в противовирусной терапии ХГС. Основанием для лечения ХГС с продвинутой стадией фиброза или сформировавшимся ЦП стали данные о снижении риска декомпенсации ЦП и развития ГЦК, а также регресс фиброза у 60% больных, получавших противовирусную терапию. Наличие портального фиброза или ЦП считается независимым фактором низкой частоты устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных, инфицированных вирусом гепатита С. Пациенты с ЦП обычно плохо отвечают на стандартную монотерапию интерфероном-альфа (ИФ-а). УВО колеблется у них в пределах 5-20%. Эффективность комбинированной терапии ИФ-а и рибавирином составила 5-29%. Применение пегилированных ИФ- а (ПЭГ-ИФ-а ) в составе комбинированной терапии компенсированного ЦП позволило повысить УВО до 44-50. Даже при монотерапии ПЭГ-ИФ-а можно достигнуть гистологического улучшения у 54% больных ЦП. Наиболее значимое улучшение морфологических данных имеет место при достижении УВО, что сопровождается также улучшением качества жизни больных, даже при наличии продвинутой стадии болезни. Схема лечения: ПЭГ-ИФ-а в дозе 180 мкг в неделю в сочетании с рибавирином в дозе 1000-1200 мг в сутки.
Цирроз печени В-вирусной этиологии по своей морфологической характеристике является крупноузловым. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 3:1. Большое значение в его формировании имеет суперинфекция вирусом гепатита Д. Лечение проводят ламивудином в дозе 100 мг в сутки в течение не менее 6 месяцев.
Алкогольный цирроз печени рассматривается в настоящее время в контексте АБП как конечный этап развития патологического процесса, обусловленного злоупотреблением алкоголем. Среди этиологических факторов болезней печени алкоголь занимает 2-е место после гепатотропных вирусов. Все чаще встречаются сочетанные (алкоголь+вирус) поражения печени. Классический алкогольный ЦП является мелкоузловым. В печени бывает невозможно выявить нормальную зональную архитектонику. Формирование узлов часто замедлено за счет ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. При продолжающемся некрозе и замещающем его фиброзе ЦП может прогрессировать от мелко- до крупноузлового. В терминальной стадии на основании гистологической картины становится трудно подтвердить алкогольную этиологию ЦП.
Начальная стадия при этой форме ЦП чаще бессимптомная. Однако при осмотре часто выявляют значительное увеличение печени. В развернутой стадии преобладают диспепсические жалобы - потеря аппетита, рвота, понос. Они часто обусловлены сопутствующим алкогольным панкреатитом. У ряда больных в клинической картине болезни преобладает увеличение печени. Огромная печень при неувеличенной селезенке позволяет ошибочно подозревать ГЦК. Селезенка увеличивается, как правило, в развернутой стадии заболевания. Относительно рано развивается асцит. В развернутой стадии заболевания он встречается у 77 % больных. У ряда больных асцит является причиной первого обращения к врачу. Присоединяются дистрофические явления, признаки гиповитаминоза, недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы, нарушение всасывания в кишечнике и резкое похудание. ЦП при алкоголизме часто сопровождается полиневритом, атрофией мышц, контрактурой Дюпюитрена, увеличением околоушных желез, транзиторной артериальной гипертонией.
Динамическое наблюдение позволяет выявить прогрессирование печеночной патологии и обнаружить ряд признаков, характерных для ЦП алкогольной этиологии (выраженная гепатомегалия при незначительном увеличении селезенки, нейтрофильный лейкоцитоз). Клиническая картина обострений заболевания определяется острым алкогольным гепатитом. Синдром желтухи может быть обусловлен внутрипеченочным холестазом и сочетаться с кожным зудом, повышением уровня холестерина и щелочной фосфатазы. Терминальная стадия ЦП алкогольной этиологии характеризуется крайним истощением больных, развитием тяжелой печеночноклеточной недостаточности с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой. Асцит приобретает постоянный характер и плохо поддается лечению. Частыми осложнениями являются кровотечение из варикозно -расширенных вен пищевода, после которого развивается печеночная кома, гепаторенальный синдром. Функциональные пробы печени обычно изменяются незначительно. Отмечают гиперпротеинемию, умеренную гипергаммаглобулинемию, повышение активности аминотрансфераз не более чем в 3-4 раза. Характерно повышение уровня Ig A.
Анемия является частым признаком ЦП алкогольной этиологии. Ее причинами, помимо кровопотерь, являются токсическое действие алкоголя на костномозговое кроветворение, в отдельных случаях - повышенный гемолиз эритроцитов.
Течение этой формы цирроза обычно благоприятное. Но при рецидивах острого алкогольного гепатита заболевание быстро прогрессирует вплоть до терминальной стадии. Частота развития ГЦК на фоне ЦП алкогольной этиологии колеблется от 5 до 15%. Лечение: полноценное сбалансированное питание по типу диеты стола № 5, адеметионин внутривенно капельно по 800 мг на 5% растворе глюкозы в течение первых 2-х недель, последующие 2 недели - перорально по 1600 мг (800 мг 2 раза в день). Эссенциале - внутривенно в дозе 500-1000 мг в сутки в течение 10-14 дней, в последующие 2-3 месяца - 2 капсулы 3 раза в день(1800 мг).
Первичный билиарный цирроз ( ПБЦ) занимает особое место в группе циррозов печени. Этот термин не совсем точен, так как отражает характер изменения печени только в заключительной стадии заболевания. Выделяют 4 стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит, пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз, фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени, цирроз печени. Заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте старше 35 лет. Наиболее характерными клиническими симптомами заболевания являются кожный зуд, желтуха, ксантелазмы. У большинства больных имеет место гепатомегалия. Спленомегалия развивается у половины больных и не сочетается с явлениями гиперспленизма. Развернутая стадия ПБЦ характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, истощением, вплоть до кахексии из-за нарушения всасывания в кишечнике. Для ПБЦ характерна системность поражений: синдром Шегрена (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, снижение слезоотделения, рецидивирующий паротит), секреторная недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся стеатореей; изменения костей проявляются резорбцией костной ткани с системным остеопорозом и остеомаляцией. Легочный синдром является скорее рентгенологическим, чем клиническим, и проявляется картиной диффузного пневмосклероза и деформацией легочного рисунка по интерстициальному типу из-за дополнительных петлистых, тяжистых и ячеистых тканей и фиброзирующего альвеолита. Эндокринные нарушения проявляются аменореей, гипофункцией коры надпочечников, гипер- или гипотиреозом. Проведение этиотропного лечения не представляется возможным. Целями патогенетической терапии служат замедление прогрессирования заболевания, увеличение продолжительности и качества жизни.
На сегодняшний день наиболее эффективным средством лечения ПБЦ считается урсодезоксихолевая кислота (УДХК), это один из наиболее распространенных препаратов, применяемых при внутрипеченочных холестазах различной этиологии. Ее применение может существенно замедлить прогрессирование фиброза на ранних стадиях ПБЦ. Отмечается снижение активности щелочной фосфатазы, что может быть связано с облегчением холестаза. УДХК снижает частоту развития варикозно-расширенных вен пищевода. Ее применяют в дозе 13-15 мг/кг в сутки.
В числе первых препаратов, применяемых для лечения этого заболевания были иммунодепрессанты (преднизолон, азатиоприн). Однако в настоящее время они отошли на задний план, ввиду высокой эффективности УДХК и наличием у иммунодепрессантов многочисленных побочных эффектов.
Трансплантация печени остается методом выбора у больных ПБЦ на стадии декомпенсированного цирроза. В качестве кандидатов на трансплантацию рассматриваются пациенты с уровнем сывороточного билирубина выше 8,5 мг% или с такими признаками декомпенсации, как повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, резистентный асцит. Некоторые больные включаются в лист ожидания на доцирротической стадии при наличии у них резистентного к лечению зуда. Выживаемость больных после трансплантации достигает 85-90%.
При болезнях сердца печень поражается вследствие острого или хронического повышения центрального венозного давления, а также при снижении сердечного выброса. Обычно наблюдаются явления застоя, некроза, фиброза, реже цирроза, которые могут существовать отдельно, но часто сочетаются в зависимости от клинической ситуации. В клинической картине все же часто преобладает один фактор поражения печени: явления застоя вследствие правожелудочковой недостаточности, недостаточность артериальной перфузии печени, обусловленная левожелудочковой недостаточностью, признаки цирроза на фоне длительного застоя. Такое разделение помогает лучше понять механизм формирования отдельных симптомов.
Частота развития цирроза у больных с застойной печенью колеблется от 0,7 до 6,9%. Наиболее часто он выявляется на фоне длительного застоя в печени при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите. При морфологическом исследовании, кроме изменений, свойственных застою, выявляют перипортальный фиброз, узлы-регенераты, перестройку дольковой архитектоники. Кардиальный цирроз печени возникает на дистрофической стадии сердечной недостаточности. Клиническая картина не имеет характерных признаков. На первом плане - нарастающая сердечная недостаточность, застойная печень, которая становится все более плотной, часто с острым и неровным краем, иногда увеличивается селезенка. Асцит развивается после длительного периода отеков и обычно рефрактерен к диуретической терапии. При функциональном исследовании печени выявляют незначительную гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, умеренное повышение уровня гамма-глобулинов, повышение содержания аминотрансфераз и гаммаглутамилтранспептидазы. Кардиальный цирроз протекает латентно, без выраженных обострений.
Болезнь Вильсона - Коновалова дебютирует, как правило, в возрасте 6-25 лет. Часто первыми симптомами болезни служат особенности поведения и/или неврологические нарушения. Собственно изменения печени многообразны: от гепатита с минимальными проявлениями до фульминантного гепатита с гемолизом. Точный диагноз болезни Вильсона - Коновалова можно установить на основании следующих критериев: отчетливое снижение содержания церулоплазмина, наличие кольца Кайзера - Флейшера, повышенная суточная экскреция меди с мочой. Специфические гистологические проявления поражения печени нехарактерны: часто обнаруживают признаки стеатоза, далее - фиброза, затем - цирроза. При этом картина заболевания, в соответствии с морфологическими изменениями ткани печени, ничем не отличается от невильсоновских форм поражения печени, и гистологические изменения не несут диагностической информации. У больных могут иметь место малые печеночные знаки, умеренная желтушность склер и кожных покровов. Размеры печени чаще не изменены, иногда уменьшены, у трети больных отмечается гепатомегалия. Спленомегалия встречается чаще, чем гепатомегалия. Изменения функциональных проб печени выражены умеренно: умеренная гипербилирубинемия счет непрямой фракции, аминотрансфераземия, не превышающая 1,5-2 нормы. Часто отмечается нарушение белковосинтезирующей функции печени: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. Но у 40-45% больных не отмечается заметного изменения показателей функциональных проб печени даже на стадии ЦП.
Установление диагноза болезни Вильсона -Коновалова является показанием к немедленному началу лечения на любой стадии заболевания. Препаратом выбора является D-пеницилламин. Начальная доза обычно составляет 500 мг/сут с постепенным повышением до 1500-2000 мг/сут и более при условии хорошей переносимости. Уровень свободной меди на фоне лечения не должен превышать 20 мкг/дл, суточная экскреция меди с мочой - 0,5 мг в сутки. В дальнейшем, через 3-5 месяцев от начала лечения, поддерживающая доза препарата обычно составляет 20 мг/кг в сутки. Назначают также витамин В-6 по 25 мг ежедневно.
Идиопатический гемохроматоз - наследственно обусловленная болезнь нарушения обмена веществ с высоким поглощением железа в кишечнике и первичным отложением в гепатоцитах. Основным звеном патогенеза является генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. Диагноз может быть установлен на основании следующих критериев: повышение сывороточного железа (является самым ненадежным критерием), повышение насыщения трансферрина железом (если после 12-15-часового голодания насыщение превышает 65%, то имеется серьезное основание предполагать наличие идиопатического гемохроматоза), повышение содержания ферритина в сыворотке крови.
В клинической картине заболевания обычно преобладают симптомы поражения печени, значительно реже более ярко выражены симптомы сахарного диабета или поражения сердца. При морфологическом исследовании гепатоциты переполнены гемосидерином. Постепенно количество пигмента в гепатоцитах увеличивается, возникают некрозы, фиброз ткани печени. Фиброзные прослойки рассекают паренхиму на отдельные фрагменты, образуются ложные дольки. Возникает картина преимущественно микронодулярного ЦП, который может трансформироваться в макронодулярный. Прослойки из зрелой соединительной ткани окружают ложные дольки.
Увеличение печени наблюдается почти у всех больных. Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев печень болезненна при пальпации. Спленомегалию выявляют у 25-50% больных.
При функциональном исследовании обнаруживают диспротеинемию без заметных признаков цитолиза и холестаза. В терминальной стадии развиваются выраженные симптомы печеночноклеточной недостаточности, портальной гипертензии, асцит. Частота развития ГЦК колеблется от 6 до 42%. Для достоверного увеличения продолжительности жизни необходима как можно более ранняя нормализация обмена железа (как минимум в течение 20 месяцев). Лечение сводится к еженедельным кровопусканиям в объеме не менее 500 мл до нормализации уровня ферритина в сыворотке крови. После этого кровопускания проводят в индивидуальном режиме, обычно 4-6 кровопусканий в год в объеме 500 мл каждое. Для контроля за эффективностью лечения используют определение содержания ферритина (приемлемый уровень составляет 30-45 мкг/мл).
Синдром портальной гипертензии (ПГ) является важнейшей составной частью большинства заболеваний печени, в том числе и ЦП. Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены выше 10-12 мм рт.ст., подразделяется на внутри- и внепеченочный типы. Для ЦП характерен внутрипеченочный тип ПГ, при котором препятствие кровотоку находится в самой печени. Морфологические особенности ЦП определяются клеточной и сосудистой архитектоникой печени. Единая для всей печени синусоидальная сеть при ЦП расчленяется соединительнотканными перегородками на множество изолированных фрагментов. Образующиеся вследствие регенерации и фиброза ложные дольки имеют свою синусоидальную сеть, значительно отличающуюся от нормальных печеночных долек. Синусоидальная сеть ложных долек во много раз больше, чем нормальных, она лишена сфинктерных механизмов, регулирующих приток крови. Сосудистые сплетения соседних долек анастомозируют между собой. По этим анастомозам соединяются ветви воротной вены и печеночной артерии с ветвями печеночных вен, то есть развиваются прямые портопеченочные шунты. Коллатеральное кровообращение - важная особенность порто-печеночного кровообращения при ЦП, оно осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастомозам. Значительная часть крови при этом минует активную паренхиму печени, что ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к периодической бактериемии и эндотоксикации с эпизодами лихорадки. В клинической картине при ПГ доминируют диспепсический синдром, увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с возможным кровотечением, асцит. Часто уже первое кровотечение бывает роковым, так как ведет к резкому ухудшению функции печени.
Развивается гиперспленизм. В диагностике ПГ долгое время "золотым стандартом" были рентгеноконтрастные методы исследования. Последние 15-20 лет они стали вытесняться ультразвуковым допплеровским исследованием, позволяющим производить оценку кровотока всей портальной системы неинвазивно и достаточно быстро. Метод позволяет производить оценку состояния портального кровотока в динамике. Он лишен побочных эффектов и быстро выполним. Усовершенствование этой методики (повышение разрешающей способности ультразвуковой диагностической аппаратуры, внедрение цветового допплеровского картирования) дает возможность применения ее в широкой клинической практике для оценки степени выраженности портальной гипертензии.
Лечение портальной гипертензии в настоящее время включает как хирургические, так и терапевтические методы воздействия на портальный кровоток. Портосистемное шунтирование, выполняющееся с целью снижения давления в воротной вене, поддержания общего печеночного кровотока, в настоящее время не используется широко, из-за усиления признаков печеночной энцефалопатии после этих оперативных вмешательств.
Разрабатываются различные методы фармакологического воздействия на портальный кровоток, которым, по-видимому, принадлежит будущее. Эти методы находятся в стадии разработки и к настоящему времени не получили широкого клинического применения. Воздействовать на портальный кровоток можно несколькими способами: снижать сердечный выброс путем блокады бета- адренергических рецепторов миокарда (пропранолол, атенолол), снижать кровоток по воротной вене (вазопрессин, соматостатин), уменьшать градиент давления в воротной вене и внутрипеченочное сопротивление (верапамил). В будущем можно ожидать появления лекарственных препаратов, оказывающих более целенаправленное влияние на портальный кровоток.
Осложнениями цирроза печени являются гепаторенальный синдром, асцит-перитонит, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, печеночная энцефалопатия.
Гепаторенальный синдром характеризуется почечной недостаточностью с нормальной функцией почечных канальцев. Отмечается снижение функции почек, выраженные нарушения артериального кровотока. В почках происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации. При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности.
Гепаторенальный синдром можно разделить на 2 типа. Для первого типа характерно быстропрогрессирующее (менее чем за 2 недели) снижение функции почек с повышением исходного уровня креатинина крови в 2 раза (более 2,5 мг) или уменьшением на 50% исходного суточного клиренса креатинина (менее 20 мл/мин). При втором типе - почечная недостаточность развивается постепенно. В начальной, преазотемической, стадии нарушения функции почек наблюдаются недостаточное выделение мочи при водной нагрузке, снижение экскреции натрия и развитие гипонатриемии. Развитие синдрома характеризуется прогрессирующей азотемией, обычно сопровождается печеночной недостаточностью и плохо поддающимся лечению асцитом. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, быструю утомляемость. Всегда имеется гипонатриемия. Происходит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объем мочи, малосолевую диету и диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной заторможен. Клиническая картина бывает неотличима от проявлений печеночной энцефалопатии. Уровень мочевины и креатинина сыворотки постепенно нарастает. Выделение натрия с мочой очень низкое. Может развиться острый канальцевый некроз почек. Терминальная стадия может длиться от нескольких дней до 6 недель и более. Профилактикой гепаторенального синдрома служат правильный подбор дозы диуретических препаратов, ранняя диагностика таких осложнений, как электролитные нарушения, кровотечения, инфекция. Консервативное лечение включает ограничение приема жидкости, натрия, калия и белка в пище, отмену потенциально нефротоксических препаратов.
В случае положительного результата посева крови проводят лечение сепсиса. Применение маннитола и фуросемида при асците, как правило, неэффективно. Гемодиализ не увеличивает выживаемость больных, но может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение и шок. Препаратом выбора является альбумин (внутривенно в виде инфузии 10-20% раствора по 100-200 мл в сутки).
Основными патогенетическими факторами, ведущими к развитию асцита, являются: портальная гипертензия, гипоальбуминемия, вторичный гиперальдостеронизм. Часто асцит осложняется развитием спонтанного бактериального перитонита, вследствие инфицирования асцитической жидкости кишечными бактериями. Основным методом диагностики является подсчет нейтрофильных лейкоцитов в асцитической жидкости (более 250 в 1 мм3). Впервые выявленный асцит всегда является показанием к госпитализации. Назначают постельный режим. Диета предусматривает ограничение поваренной соли, с содержанием 1-2 г/сут хлорида натрия. При достижении спонтанного диуреза его количество увеличивают до 2,5 г. Для поддержания положительного белкового баланса больные асцитом нуждаются в назначении белка до 1 г/кг. Препаратами, оказывающими калийсберегающий эффект, являются спиронолактон, назначаемый до 400 мг ежедневно под контролем диуреза. На фоне этих препаратов назначаются найрийуретики (петлевые диуретики), уменьшающие реабсорбцию натрия и хлора на уровне восходящего сегмента петли Генле. К ним относятся фуросемид, этакриновая кислота, дозы которых отрабатываются индивидуально под контролем диуреза и показателей электролитного состава крови.
Показаниями к проведению парацентеза являются неадекватный ответ или отсутствие эффекта от лечения асцита, массивный асцит с осложнениями, экскреция натрия более 10 ммоль в сутки. Жидкость эвакуируют в количестве 1000-4000 мл в течение 1-2 часов, при необходимости процедуру повторяют. Для возмещения потерь альбумина проводят его внутривенные инфузии из расчета 6-8 г на 1 литр асцитической жидкости, половину дозы вводят перед проведением парацентеза. Больным со спонтанным бактериальным перитонитом проводится антибиотикотерапия: ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, после чего переходят на пероральный прием препарата в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Возможно применение других антибиотиков (амоксициллин, цефотаксим). Параллельно вводятся растворы альбумина (10-20% раствор 100-200 мл в сутки).
Консервативная терапия при кровотечениях из варикозно -расширенных вен пищевода состоит в следующем:
1. Проведение баллонной тампонады зондом Сенгстейкена- Блейкмора, который вводят на 4-6 часов, а при рецидиве кровотечения тампонаду повторяют.
2. Одновременно с тампонадой зондом вводят соматостатин по 50 мкг/час в течение 48 часов непрерывно, 1% спиртовой раствор нитроглиценина - 10 мг на 400 мл раствора Рингера внутривенно капельно (по 10-15 капель в минуту) - 48-72 часа, перлинганит -40 мг на 400 мл раствора Рингера внутривенно капельно (по 10-15 капель в минуту) - 48-72 часа.
3. С целью нормализации свертывания крови: свежезамороженная плазма, 1% раствор менадиона натрия бисульфита внутривенно по 6 мл в сутки, 10% раствор хлорида кальция по 10 мл в течение 5 дней, этамзилат внутривенно в дозе 4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6 часов.
4. Замещаюшая терапия: эритроцитарная масса (хранившаяся не более 48 часов) в зависимости от степени кровопотери.
5. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза и орнитина аспартат в стандартных дозах, неомицин (1 г 4 раза в день), ванкомицин (0,5 г 4 раза в день).
Эндоскопическая склеротерапия: 1% раствор тетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 1-3% раствор тромбовара. На каждый варикозный узел используют 1-4 мл препарата. Склеротерапию варикозно-расширенных вен проводят в 3 этапа: после первого сеанса вторую серию инъекций проводят через 3 дня, третью - через 6 дней. Склеротерапию выполняют еженедельно до полного исчезнования варикозно-расширенных вен, контроль осуществляют через 3 и 6 месяцев.
Печеночная недостаточность представляет собой комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга, проявляющийся изменением интеллекта , психики и моторно-вегетативной деятельности. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточность - клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени. Хроническая печеночная недостаточность развивается в ходе различных хронических заболеваний печени, включая ЦП. Печеночная недостаточность включает печеночную энцефалопатию (ПЭ) и кому. ПЭ обусловлена метаболическими нарушениями в мозге, которые вызывают нейропсихический синдром, часто обратимый в начальной стадии и необратимый в конечной. В патогенезе ПЭ у одних больных преобладает фактор тяжелой паренхиматозной недостаточности печени с неблагоприятным прогнозом, у других - фактор портокавального шунтирования с более благоприятным прогнозом и нередко с хроническим рецидивирующим течением.
Клинические и экспериментальные данные подтверждают, что ПЭ связана с абсорбцией токсинов, появляющихся в кишечнике под воздействием бактериальной флоры на азотистые соединения. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические кислоты, а также метионин и меркаптаны. На первый взгляд ПЭ представляет собой известное осложнение ЦП, диагностика и лечение которой хорошо изучены и успешно применяются в клинической практике. Но нельзя игнорировать два важных объективных обстоятельства: врачи поликлинического звена больше осведомлены о ПЭ теоретически и редко отражают этот синдром при формулировании диагноза. Часто у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, любая энцефалопатия трактуется как алкогольная, что ведет к отказу от проведения активных лечебных мероприятий.
Диагноз ПЭ основывается, прежде всего, на клинических данных. Для объективизации психоневрологических изменений ПЭ у больных ЦП их нужно, прежде всего, дифференцировать с псевдопортосистемной энцефалопатией и/или "электролитной комой". Ведущая роль в патогенезе последней принадлежит электролитному дисбалансу, представленному гипокалиемией и/или гипонатриемией, а также гипомагниемией, обусловливающих гипотоническую дегидратацию клеток головного мозга. Наиболее частая причина "электролитной комы" - передозировка петлевых диуретиков. Латентная ПЭ трудна для диагностики, так как характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Распознавание этой формы важно по двум причинам: частота латентной ПЭ у больных ЦП достигает 50-70%, то есть представляет наиболее частое осложнение заболеваний печени вне зависимости от этиологии, латентная ПЭ сопровождается неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях. Для ее диагностики применяются психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка.
Вероятность гиподиагностики можно свести к минимуму, используя несколько тестов у одного пациента и интерпретируя результаты в комплексе. Острая и хроническая формы ПЭ проявляются клинической манифестацией энцефалопатии у больного хроническим заболеванием печени. Как правило, у таких пациентов имеется фоновая латентная ПЭ, которая остается нераспознанной при отсутствии целенаправленного диагностического поиска. Манифестация может быть различной степени выраженности и часто обусловлена действием одного и/или нескольких разрешающих факторов. Элиминация этих факторов и терапевтические мероприятия обычно ведут к ликвидации всех клинических симптомов. Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями. Помимо тяжелой психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, параплегия, колющие или сверлящие боли. Нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.
ПЭ - один из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания. При ПЭ, развивающейся у больных ЦП, прогноз оценить труднее, чем при фульминантной ПЭ, что связано с влиянием многочисленных дополнительных факторов. Эндогенная печеночная кома (вследствие потери паренхимы печени) имеет худший прогноз, нежели экзогенная (вследствие сброса нейротоксинов по портосистемным шунтам). Вероятность неблагоприятного исхода выше в пожилом возрасте и сопутствующих заболеваниях. Следует учитывать возможность и скорость элиминации триггерных факторов, в первую очередь это относится к остановке желудочно-кишечного кровотечения. Существенно улучшает прогноз своевременно начатое адекватное лечение ПЭ.
Лечение ПЭ включает: устранение разрешающих факторов, диетические мероприятия, медикаментозную терапию. Элиминация триггерных и отягощающих факторов имеет первостепенное значение и определяет успех всех дальнейших лечебных мероприятий К этим факторам относятся: устранение приема алкоголя, остановка кровотечения, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, коррекция гиповолемии. Проводят очищение толстой кишки с целью удаления азотсодержащих субстанций. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Общий объем вводимого через клизму содержимого должен быть не менее 1000 мл дважды в день. В качестве растворов применяются натриево-ацетатный буфер или лактулоза (300 мл на 700 мл воды). Рекомендации по диете включают, в первую очередь, ограничение белка до 1 г на 1 кг массы тела. При острой ПЭ суточное потребление белка должно быть ограничено более резко - до 20-30 г, с последующим увеличением при улучшении состояния на 10 г каждые 3 дня. Белки должны быть представлены преимущественно белками растительного происхождения. Иногда наблюдается ухудшение клинических и психометрических данных при увеличении пероральной белковой нагрузки. Такие пациенты нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной белковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,25 г на 1 кг массы тела в сутки. Пища больного должна также содержать адекватные количества легкоусвояемых углеводов, витаминов и микроэлементов.
С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза - синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты, подавляющий жизнедеятельность аммониегенных бактерий, снижающий абсорбцию аммиака. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет 30-120 мг в сутки. При невозможности перорального применения лактулозы назначают клизмы из расчета 300 мл сиропа на 700 мл воды 2 раза в день. Побочные эффекты лактулозы включают тошноту, рвоту, потерю аппетита, вздутие живота, диарею. При подборе дозы следует придерживаться правила, относящегося к частоте стула: не реже 2 и не чаще 3 раз. Это позволяет предотвратить развитие дегидратации и электролитного дисбаланса у пациента. Для подавления аммониегенной флоры больному назначаются антибиотики. Предпочтение отдается рифоксимину (1200 мг/сут, длительность курса - 1-2 недели). Доминирующее значение гипераммониемии в патогенезе ПЭ служит патогенетическим обоснованием для назначения препаратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени. Среди них наибольшее распространение получил орнитина аспартат, гипоаммониемическое действие которого связано с несколькими механизмами: стимуляции орнитином активности карбомоил-фосфатсинтетезы , стимуляции аспартатом глутаминсинтетазы, стимуляции синтеза мочевины, так как орнитин и аспартат являются субстратами цикла ее синтеза.
Обычно считается, что ЦП необратим, но, как показывают наблюдения за больными с гемохроматозом и болезнью Вильсона-Коновалова, при лечении фиброз может подвергаться обратному развитию, так что концепция о необратимости ЦП не доказана. ЦП не всегда прогрессирует, лечение может остановить его дальнейшее развитие. В мире ЦП страдают сотни миллионов человек, от него ежегодно умирают около 30 тыс. человек, от ГЦК, развивающейся у большинства на фоне ЦП - 10 тыс. При отсутствии симптомов ЦП может быть установлен впервые при случайном клиническом обследовании или на аутопсии.
В настоящее время существенную эволюцию претерпевает учение о фиброзе. Эта эволюция отражает не только рост представлений о фиброзе на молекулярном уровне, но также его естественное течение и методы выяления при хронических заболеваниях печени. Этот прогресс в итоге завершился представлением о том, что эффективная антифибротическая терапия сможет существенно изменить возможности лечения и прогноз пациентов с заболеваниями печени. К настоящему времени изучено естественное течение фиброза при ХГС и стеатогепатите. Выявляются сывороточные маркеры фиброза. Эти маркеры в ближайшей перспективе дадут возможность проведения постоянного контроля противовирусной и антифибротической терапии и давать информацию о прогрессировании и регрессмировании фиброза. Все это откроет новые горизонты в диагностике и лечении хронических заболеваний печени, наиболее тяжелым из которых является ЦП.
Алексей ТОПОРКОВ,
заведующий отделением ультразвуковой диагностики,
старший научный сотрудник отделения хронических заболеваний печени
Центрального НИИ гастроэнтерологии.