ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в мире  600 млн человек страдают ХОБЛ и к 2020 г. число больных удвоится. Летальность от этого заболевания значительно возрастает, начиная с 70-х годов ХХ века, причем  почти треть умерших  составляют лица трудоспособного возраста. Смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает 4-5-е место в общей структуре. Предполагается значительное увеличение смертности от этого заболевания. Для предотвращения подобного развития событий необходимо осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения.  Опубликованные в США данные показывают, что медицинские расходы на диагностику и лечение ХОБЛ значительно превышают затраты на борьбу с такими заболеваниями, как пневмонии, бронхиальная астма, острые респираторные инфекции. 

 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на   воздействие патогенных газов или частиц. Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа-1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействие профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия).

 Патогенез

Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахео-бронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов,  антипротеиназ и оксидативный стресс.

Морфологически в трахео-бронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Дальнейшее течение заболевания определяется развитием и степенью тяжести обструктивных нарушений вентиляции. Для обеспечения должной вентиляции необходимо увеличить давление в альвеолах, что достигается дополнительным мышечным усилием. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме. Увеличение альвеол приводит к сдавливанию легочных капилляров и соседних бронхиол. Это приводит к усилению обструкции за счет сдавливания бронхиол и к редукции капиллярного русла. Необходимый кровоток в редуцированном русле обеспечивается повышением давления в малом круге кровообращения. Развивается  легочное сердце. Таким образом, постепенно формируется обструктивная эмфизема легких и связанная с этим редукция капиллярного кровотока. Сосудистые изменения заключаются в утолщении интимы с последующим увеличением числа гладкомышечных клеток и коллагена и необратимым утолщением сосудистой стенки.

В  развитии ХОБЛ существует  последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

Приведенные данные показывают, что  по причинам, патогенезу, морфологии ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций, в том числе врожденных, связанных с уменьшением эластических свойств легких. 

Диагностика 

Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Диагностика ХОБЛ основана на анализе анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Основными клиническими проявлениями являются  кашель  с мокротой и, в последующем, одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.

При осмотре пациента  выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ присутствуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный передне-задний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.

Необходимым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят  фармакологическую пробу. Исходное значение FEV1 сравнивается с тем же параметром  через 30-45 минут после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост FEV1 более чем на 12-15% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.

ВОЗ рекомендует классификацию ХОБЛ по степени тяжести (см. табл.). Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных показателях вентиляционной функции легких.

 При легком течении ХОБЛ (стадия 1) при минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При ХОБЛ средней тяжести (стадия 2) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции и, кроме кашля и отделения мокроты, появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом течении ХОБЛ (стадия 3)  отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Крайне тяжелое течение ХОБЛ (стадия 4) характеризуется глобальной дыхательной недостаточностью (гипоксемия, гиперкапния),  а обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.

 Лечение  при стабильном течении 

Программы лечения ХОБЛ определяются стадией  заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска (в первую очередь - прекращение курения), обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:

* Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

* Обучение пациентов, исключение факторов риска.

* Использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений.

* Бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ.

* Ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом, или при FEV1 < 50% от должной, или при повторяющихся обострениях.

* Длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется.

* Всем пациентам показаны программы физических тренировок.

* Для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия.

* При тяжелой дыхательной недостаточности целесообразна длительная кислородотерапия.

В стадии 0 медикаментозная терапия считается не  показанной.  Тем не менее, если пациент отмечает регулярный кашель с отделением мокроты, вряд ли врач должен оставлять без внимания клиническую симптоматику и наблюдать естественное течение болезни. Представляется вполне допустимым улучшать дренажную функцию бронхов путем использования бронходилататоров, отхаркивающих, дыхательной гимнастики (особенно эффективно создание сопротивления на выдохе), позиционного дренажа бронхов. В этой стадии крайне важно исключение факторов риска и обучение больного.

В стадии 1 применяются бронходилататоры короткого действия по потребности.

В стадии 2 назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов), используются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели).

В стадиях 3 и 4 используется регулярное применение бронходилататоров (один или более), назначаются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели) и средства для лечения осложнений. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная оксигенотерапия.

Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Поэтому бронхорасширяющие средства являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между  холинолитиками, симпатомиметиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от их доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.

Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются  холинолитики. Они представлены ипратропиумом бромидом (длительность действия  6-8 часов) и тиотропиумом бромидом (длительность действия 24 часа). Определенные преимущества имеют комбинированные ингаляционные препараты (симпатомиметик + холинолитик). Подобный препарат беродуал (ипратропиум + фенотерол) многие годы успешно применяется при лечении хронического бронхита и ХОБЛ. Этот препарат имеет различные механизмы влияния на тонус бронхов, воздействует на различные отделы бронхов (холинолитики влияют на проксимальные, а симпатомиметики на дистальные отделы), в одном препарате сочетается более быстрое  начало действия (симпатомиметик) и более продолжительный эффект (холинолитик). При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что дозировки каждого из его компонентов ниже, чем если его составляющие используются в виде монотерапии.

По мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется и, кроме того, у этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Эти особенности немаловажны, потому что ХОБЛ обычно имеет точку отсчета начиная с 45 лет, и у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.  Поэтому холинолитики при ХОБЛ широко применяются в любом возрасте, как при стабильном течении болезни, так и при обострениях.

Используются симпатомиметики короткого (4-6 часов) действия: фенотерол, сальбутамол. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерен ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается.

В последние годы при лечении ХОБЛ стали использовать новую генерацию ингаляционных бронходилататоров - симпатомиметеки пролонгированного (12 часов) действия. К ним относятся формотерол и сальметерол.

Терапевтические возможности лечения ХОБЛ расширились с созданием ингаляционного холинолитика 24-часового действия - тиотропиума бромида.

Теофиллины пролонгированного (12-24 часа) действия эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.

При ХОБЛ средней тяжести (2-я стадия) могут быть рекомендованы две схемы лечения: или тиотропиум бромид в сочетании с ингаляционными симпатомиметиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол), или пролонгированным ингаляционным симпатомиметиком в сочетании с холинолитиками короткого действия.

В лечении ХОБЛ тяжелого течения (3-я стадия) применяются сочетания пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол) и хилинолитиков (тиотропиум), а при малой эффективности такой схемы терапия может быть дополнена малыми дозами пероральных пролонгированных метилксантинов  или ингаляционными бронхолитиками короткого действия.

ХОБЛ крайней тяжести течения (4-я стадия) предполагает использование наиболее массивной терапии: сочетания пролонгированных ингаляционных бронхолитиков (симпатомиметиков и холинолитиков) и ингаляционных глюкокортикостероидов, а при необходимости и назначение ингаляционных бронхолитиков короткого действия.

Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.

Большое распространение приобретает  применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропелленты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне дозировок - вплоть до высоких.

Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в поддерживающей терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения FEV1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1-2 недели) или ингаляционно (на период 6-12 недель). Увеличение FEV1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).

Федеральным стандартом медицинской помощи больным ХОБЛ при стабильном течении предусматривается медикаментозная терапия бронхидилататорами: сальбутамолом, беродуалом (тиотропиума бромид +  фенотерол), формотеролом, теофиллином. Из ингаляционных глюкокортикостероидов формуляром предусмотрено использование беклометазона, будесонида, флутиказона, а из отхаркивающих средств -ацетилцистеина.   

Лечение в период обострения  

Все обострения ХОБЛ способствуют  прогрессированию болезни. Причинами обострений могут быть трахеобронхиальные инфекции, загрязнение окружающей среды, а также пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, наркотики, бета-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность. Причиной обострения ХОБЛ могут быть препараты, угнетающие различные функции дыхания (респираторные депрессанты), в том числе седативные средства и некоторые аналгетики.

При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии.

* Показанием для назначения антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки и/или повышение температуры тела.

* Ингаляционные бронходилататоры (особенно бета-2 агонисты и/или антихолинергические средства) теофиллин или глюкокортикостероиды при системном, преимущественно пероральном приеме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ.

* Контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ.

Если обострение является следствием трахеобронхиальной инфекции, то алгоритм амбулаторного лечения предусматривает первым шагом в терапии  выбор и назначение антибактериального препарата. В амбулаторной практике оптимальным будет пероральный антибиотик, с наибольшей вероятностью подавляющий инфекционный агент.

Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывания частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Федеральным стандартом для амбулаторной антибактериальной терапии обострений ХОБЛ предусмотрено использование  амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина, кларитромицина, моксифлоксацина. 

Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5-7 дней.

Если до начала обострения пациент пользовался только симпатомиметиками короткого действия на постоянной основе или "по потребности", то объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Могут быть назначены комбинированные препараты (беродуал) или пролонгированные бета-2-агонисты  (формотерол), или тиотропиум бромид. Таким образом, при лечении обострения ХОБЛ бронходилатирующая терапия должна быть усилена за счет регулярного применения эффективных бронхолитиков или назначения сочетаний препаратов разного механизма действия. При этом следует обращать внимание на дозировки препаратов, потому что свойственные бронходилататорам побочные эффекты (тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия) могут в большей степени проявиться при увеличении дозировок или использовании сочетаний препаратов. Применение пероральных теофиллинов требует также настороженности в отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и возможного судорожного синдрома при передозировках.

В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств. Тем не менее, при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное теплое питье. 

Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией при снижении FEV1 до уровня менее 50% от должных величин. Зарубежные исследователи рекомендуют пероральное применение эквивалента 40 мг/сут преднизолона в течение 10 дней. Эти дозы представляются несколько завышенными. Мы при обострениях ХОБЛ обычно применяем системную глюкокортикоидную терапию в дозах, эквивалентных 15-20 мг/сут преднизолона. Если  пациент ранее не получал длительные курсы глюкокортикоидов, то кратковременное их использование в течение 7-10 дней допускает их быструю отмену, без ступенчатого снижения дозировок.

Если эффекта от применения антибиотиков, бронхолитиков, глюкокортикостероидов не получено - больной подлежит госпитализации. Сформулированы  показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

* Выраженное усиление симптомов (одышка в покое).

* Исходно тяжелое течение ХОБЛ.

* Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).

* Выраженные сопутствующие заболевания.

* Впервые (вновь) развившиеся нарушения ритма сердца.

* Диагностические сложности.

* Пожилой возраст.

* Невозможность проведения  терапии в домашних условиях.

В условиях стационара осуществляется контроль тяжести симптомов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая    исследование газов крови. Проводится оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используется неинвазивная искусственная вентиляция легких, а в тяжелых случаях больные переводятся на ИВЛ. Применяется антибактериальная терапия (внутривенно или перорально) с учетом лечения на догоспитальном этапе.

Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличение доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков  с использованием спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначаются глюкокортикоиды системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30-40 мг/сутки эквивалента преднизолона).

В стационаре проводится инфузионная терапия с контролем баланса жидкостей. При необходимости принимается решение о гепаринотерапии.

В условиях стационара осуществляются диагностика и лечение сопутствующих ситуаций: застойная сердечная недостаточность, аритмии, декомпенсация сахарного диабета и т.д.

Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Для уменьшения частоты обострений федеральными стандартами предусмотрена вакцинация (грипп, пневмококк) больных ХОБЛ. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.  

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (СOLD, 2003) 

Владимир НОНИКОВ, профессор,

заслуженный врач РФ.

ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой"

Управления делами Президента РФ.