Гипотиреоз

Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12%. В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на всю патологию щитовидной железы (ЩЖ). В первую очередь, это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов.

Клиническая картина и "маски" гипотиреоза

Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Классические симптомы гипотиреоза хорошо известны и подробно описаны в литературе. Здесь хотелось бы остановиться на основных диагностических сложностях и типичных ошибках. Среди них можно выделить две основные группы. Первая, весьма характерная группа ошибок, обусловлена доминированием при гипотиреозе какого-то одного симптома и слабой выраженностью других: например, пациенту многие годы устанавливается диагноз гипохромной анемии или хронических запоров. Второй вариант прямо противоположен: пациенту устанавливается масса диагнозов, при этом большинство из них патогенетически обусловлено одним только гипотиреозом. Такие диагнозы могут занимать по половине страницы в выписках из историй болезней. Одновременно у пациентов обнаруживаются анемия, хронические запоры, диффузная алопеция, депрессия, полисерозит, дислипидемия, ожирение, желчно-каменная и мочекаменная болезни и даже старческое слабоумие или болезнь Альцгеймера. Другими словами гипотиреоз маскируется под очень многие заболевания и синдромы.

К дерматологической "маске" гипотиреоза можно отнести алопецию, гиперкератоз, онихолиз, к психиатрической - депрессию, амнезию, старческу деменцию, болезнь Альцгеймера. Со стороны сердечно-сосудистой системы для гипотиреоза скорее характерна не гипотензия, а артериальная гипертензия, преимущественно диастолическая. То есть наличие у пациента гипертензии не должно смущать при выявлении у него повышенного ТТГ; более того, на фоне назначения заместительной терапии можно ожидать некоторого снижения давления. Однако в таких случаях чаще всего речь идет о сочетании гипотиреоза с истинной эссенциальной артериальной гипертензией, которая требует гипотензивной терапии.

Гиперхолестеринемия и дислипидемия - распространенный в популяции феномен, встречающийся у большинства пациентов с гипотиреозом. Именно развитие атерогенной дислипидемии даже при субклиническом гипотиреозе рассматривается в качестве одного из аргументов необходимости назначения при нем заместительной терапии. Распространено мнение о том, что обнаружение дислипидемии, особенно у женщин - основание для исследования уровня ТТГ.

Еще один вариант кардиологической маски гипотиреоза - перикардиальный выпот "неясного" генеза. Чаще всего наличие перикардиального и плеврального выпота свидетельствует о выраженном гипотиреозе; при этом, как правило, будут присутствовать многие другие симптомы.

Среди респираторных "масок" гипотиреоза можно упомянуть синдром апноэ во сне, плевральный выпот "неясного" генеза, "хронический ларингит", обуславливающий охриплость голоса. "Масок" со стороны желудочно-кишечного тракта достаточно много. Это могут быть самые простые варианты, например, хронические запоры и дискенезия желчных путей с образованием камней. Сочетание желтушности кожи с повышением уровня печеночных трансаминаз и отсутствием аппетита может "маскировать" острый и хронические гепатиты.

Типичная неврологическая "маска" - туннельные синдромы: синдром карпального канала, синдром канала малоберцового нерва и ряд других. Эти изменения встречаются в общей популяции достаточно часто, но их следует рассматривать одним из показаний к определению уровня ТТГ. С неврологическими соседствуют опорно-двигательные "маски": полиартрит, полиартралгии, полисиновиит, прогрессирующий остеоартроз.

Гинекологические "маски" - излюбленные гипотиреоза. Очень часто встречаются различные нарушения менструального цикла: аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения. Определение уровня ТТГ входит в обязательный алгоритм исследований при женском бесплодии. Тем не менее бесплодие - не обязательное следствие гипотиреоза; последний встречается примерно у 2% случайно обследованных беременных женщин, обращающихся к гинекологам по поводу беременности. Типичной гематологической "маской" является не поддающаяся лечению препаратами железа гипохромная анемия.

Диагностика и скрининг гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза, то есть доказательство факта снижения функции ЩЖ, проста, весьма конкретна и доступна. Она подразумевает определение уровня ТТГ и Т4, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 - о явном или манифестном гипотиреозе. Значительно большую проблему представляет собой определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже "явные симптомы" могут не найти подтверждения при гормональном исследовании. Наряду с этим явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он в подавляющем большинстве случаев вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить. Сопоставив эти факты с тем, что по данным многих проспекивных исследований даже субклинический гипотиреоз может иметь достаточно серьезные последствия, возникнет закономерный вопрос о целесообразности широкого использования гормонального исследования у лиц, не предъявляющих никаких жалоб, то есть о скрининге гипотиреоза у взрослых. Эту концепцию поддерживает ряд крупных эндокринологических сообществ, хотя у нее есть и противники. Следует заметить, что на сегодняшний день, то есть в ситуации, когда скрининг на гипотиреоз у взрослых еще не получил распространения, определение уровня ТТГ является наиболее часто проводимым гормональным исследованием. Группы риска по развитию гипотиреоза, то есть, по сути, показания для оценки функции ЩЖ, представлены в таблице.

Таблица

Группы риска по развитию гипотиреоза

Семейный анамнез

1. Заболевания щитовидной железы

2. Пернициозная анемия

3. Сахарный диабет

4. Первичная надпочечниковая недостаточность

Анамнез

1. Нарушения функции щитовидной железы в прошлом

2. Зоб

3. Операции на щитовидной железе или терапия I-131

4. Сахарный диабет

5. Витилиго

6. Пернициозная анемия

7. Лейкотрихия (преждевременное поседение волос)

8. Лекарственные препараты (карбонат лития, препараты йода - амиодарон, контрастные агенты, йодид калия в супрафизиологических дозах, келп)

Лабораторные данные

1. Гиперхолестеринемия

2. Гипонатриемия

3. Анемия

4. Повышение уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы

5. Гиперпролактинемия

Лечение

До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов ЩЖ животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями.

Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от Т4 человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день. В ряду других эндокринных заболеваний, требующих хронической заместительной терапии (сахарный диабет 1-го типа, надпочечниковая недостаточность, дефицит гормона роста, гипопаратиреоз и др.), терапия L-Т4 при гипотиреозе справедливо считается "золотым стандартом". Для этого есть несколько причин.

1. Простота диагностики гипотиреоза (в большинстве случаев достаточно одного только определения уровня ТТГ).

2. Единственной жизненно важной функцией ЩЖ является продукция тиреоидных гормонов.

3. Суточный ритм секреции у тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%), в связи с чем ежедневный прием L-Т4 в одной и той же легко моделирует их эндогенную продукцию.

4. Стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов).

5. Высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме.

6. Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 суток);

7. Наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2-3 месяцев);

8. Относительная дешевизна препаратов L-Т4;

9. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-Т4, практически незначительно отличается о такового для лиц без гипотиреоза.

Последнее положение получило подтверждение как многолетней клинической практикой, так и длительными проспективными исследованиями. Принципы заместительной терапии гипотиреоза можно представить следующим образом (схема):

1. Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты L-T4.

2. Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.

3. Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.

4. Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции ЩЖ у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.

5. У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.

6. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. По не вполне понятным причинам, пациенты с болезнью Грейвса (токсическим зобом) в анамнезе чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз L-T4, на фоне которых уровень ТТГ оказывается в интервале 0,1-0,5 мМЕ/л.

7. Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня Т4 крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

8. Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6-8 недель после этого.

9. Типичным вариантом постепенного достижения полной заместительной дозы L-T4 является ее увеличение на 25 мкг каждые 6-8 недель; адекватной дозе соответствует стойкое поддержание уровня ТТГ в норме.

10. Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжение примерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15-20%).

11. В идеале L-T4 должен приниматься натощак, в одно и то же время суток и, как минимум, с интервалом в 4 часа до или после приема других препаратов или витаминов.

12. Прием таких препаратов и соединений, как холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию L-T4, может потребовать увеличения его дозы.

13. Увеличение дозы L-T4 может понадобиться при приеме пациентов рифампина и антиконвульсантов, которые изменяют метаболизм гормона.