Рак молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) в течение последних десятилетий является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин практически всех стран мира, и заболеваемость этой патологией постоянно возрастает. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ, к 2010 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1,45 млн. Число случаев этого заболевания увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно до 2%.
Географическое распространение РМЖ неоднородно. Наиболее часто он встречается в странах Европы (более 200 тыс. случаев в год) и США (более 270 тыс. случаев в год). На Японию приходится наименьшее число случаев: 12-15 на 100 тыс. женщин.
Исключительно редко болезнь возникает у молодых женщин до 20 лет, редко до 30 лет, но затем показатели заболеваемости в зависимости от возраста резко увеличиваются и снижаются только после 70 лет. Неоднородно представлена заболеваемость РМЖ у женщин разных социальных групп - наибольший риск развития приходится на женщин высокого социального уровня.
Среди регионов России наиболее высокие показатели заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы отмечены в Москве (49,4 на 100 тыс.), С.-Петербурге (48,7), Хабаровском крае (45), Ростовской (44,5), Калининградской (44,2), Рязанской (43,6), Московской (43,1) областях.
Злокачественная опухоль молочной железы ежедневно диагностируется в России у 102 женщин. В 2002 г. у 60,8% пациенток был выявлен рак молочной железы I-II стадии, у 25,5% - III стадии, у 12,3% - IV стадии.
РМЖ является одной из наиболее частых причин смерти женщин. В странах Западной Европы и Северной Америки он является ведущей причиной смерти женщин 35-54 лет (20%), а после 55 лет - второй после сердечно-сосудистых заболеваний.
В России за последние 10 лет стандартизованные показатели смертности составили: в 1993 г. - 15,55 на 100 тыс. населения, в 1995 г. - 16; в 1997 г. - 16,78; в 1999 г. - 17,15; в 2002 г. - 17,2 (cреднегодовой темп прироста - 1,12%, прирост - 10,56%).
Наиболее высокие показатели смертности женщин отмечены в возрасте 40-49 лет - 27,3%, 50-59 лет - 25,4%, 30-39 лет - 20%, 60-69 лет - 17%. Только в возрасте 70 лет и старше структура смертности женщин претерпела изменения: на первом месте - опухоли желудка (15,8%), на втором - опухоли молочной железы (12,3%). Кумулятивный риск умереть от РМЖ у женщин составлял в 1993 г. - 1,76%, в 1999 г. - 1,94% , в 2002 г. - 2%.
Непрекращающийся рост заболеваемости РМЖ является в настоящее время установленным фактом и связать его только с улучшением диагностики и старением населения нельзя. Поиск пускового механизма и факторов риска, приводящих к возникновению РМЖ, активно ведется многими лабораториями, а эпидемиологические данные с каждым годом выявляют новые факторы, которые способствуют развитию болезни. Однако до настоящего времени нет единого мнения о причинах этого заболевания.
Факторы риска РМЖ делятся на эндогенные и экзогенные. Эндогенные факторы характеризуют функционирование репродуктивной системы организма (менструальная, половая, детородная, лактационная функции). Женщины, у которых отмечается раннее установление менструации (до 13 лет) и позднее наступление менопаузы (после 55 лет), имеют в 1,3-1,5 раза выше риск заболеть РМЖ. У женщин, которые не родили детей, риск повышен в 2 раза. Кроме того, женщины, впервые рожающие до 18 лет, имеют значительно меньше шансов заболеть РМЖ, чем те, первые роды у которых пришлись на 35 лет и старше. Эти данные убедительно показывают связь между репродуктивной функцией женщин и РМЖ.
Нарушенная функция яичников, воспалительные заболевания и гиперпластические процессы органов малого таза увеличивают риск развития РМЖ. Нарушение функции щитовидной железы, особенно гипотиреоз, существенно влияют на гормональные процессы, приводящие к развитию новообразований молочной железы. Серьезный фактор возникновения злокачественных опухолей молочной железы - наличие в ней дисгормональных изменений. Риск возникновения РМЖ зависит от степени внутридольковой и протоковой пролиферации эпителия. При этом нет повышенного риска при непролиферативной форме мастопатии, тогда как при наличии пролиферации он повышается в 1,3 раза, а при пролиферации с атипией - в 4,3 раза. При этом сочетание атипии и наличия в семейном анамнезе РМЖ повышает этот риск до 11 раз.
Крайне важен генетический фактор, влияющий на возникновение опухолей молочной железы. После изучения клинических особенностей развития злокачественных опухолей молочной железы было сделано предположение о возможно наследуемом характере заболевания. Наследуемые формы имеют следующие признаки: более ранний возраст возникновения РМЖ (при наследственных формах средний возраст - 44 года) по сравнению с общей популяцией (средний возраст - 60 лет); высокая частота билатеральной опухоли. За 20-летний период наблюдения кумулятивный риск возникновения рака второй молочной железы достигает 46%. РМЖ, передающийся по наследству, является гетерогенным заболеванием и может проявиться в кровном родстве различными сочетаниями опухолей. Например, рак молочной железы может выявляться совместно с карциномой яичника (BRCA1) или возникнуть в сложном комплексе опухолей, среди которых обязательно встречается саркома (синдром Li-Fraumeni). У кровных родственников могут быть различные сочетания опухолей: рак молочной железы и опухоль мозга; рак молочной железы и рак легкого, гортани и лейкоз; рак молочной железы и карцинома коры надпочечников. Кроме того, встречаются SBLA-синдром; болезнь COWDEN - множественная трихилема кожи + рак щитовидной железы; аденоматозный полипоз, рак ободочной кишки и рак молочной железы; болезнь BLOOM - аутоиммунный наследственный генодерматоз и рак молочной железы.
В настоящее время доказано, что наличие мутации генов-супрессоров BRCA1 и BRCA2 является маркером высокого риска развития РМЖ. Способность к передаче этой мутации в поколении с наследованием по аутосомно-доминантному типу выделяет группу женщин с наличием этой мутации в группу с чрезвычайно высоким риском заболеть РМЖ (60-80% в течение жизни) и раком яичников (40-60% в течение жизни при мутации BRCA1). Этим женщинам могут быть предложены другие методики ежегодного обследования. Кроме маммографии, в настоящее время рекомендовано ежегодное прохождение МРТ с контрастным усилением в связи с более высокой чувствительностью этого исследования.
Из экзогенных факторов чаще других в литературе упоминается питание. Факт влияния питания на возникновение РМЖ косвенно доказывается и в исследованиях, касающихся частоты злокачественных опухолей молочной железы и ожирения, - тучные женщины более подвержены возникновению РМЖ. По мнению ряда авторов, пища, богатая жирами, активно влияет на возникновение и развитие неопластических изменений по типу канцерогенеза или промоции. Возможные механизмы действия жиров следующие: модификация липидов клеточных мембран, изменение метаболизма и биологической активности простагландинов, прямое влияние на метаболизм клетки. Кроме того, происходит нарушение эндокринного баланса, образование перекисных продуктов, провоцирующих рост опухоли, изменение активности ферментов, метаболизирующих канцерогены, изменения в иммунной системе. Пониженное содержание жира или вегетарианская пища, характерные для диетического рациона азиатского региона, приводят к снижению заболеваемости злокачественными опухолями молочной железы в Японии и Китае. Имеются данные, которые указывают на снижение вероятности возникновения рака молочной железы при увеличении содержания в рационе пищевых волокон, витаминов и микроэлементов.
Было проведено изучение влияния алкоголя на частоту возникновения рака молочной железы. Доказано, что женщина, принимающая алкоголь от 3 до 9 раз в неделю, имеет повышение риска РМЖ в 1,3 раза, а если употребляет алкоголь чаще 10 раз в неделю, то в 1,6 раза.
Многочисленные исследования на тему влияния гормональных контрацептивов и гормонозаместительной терапии на риск возникновения РМЖ отмечают небольшое повышение риска развития злокачественных опухолей при их длительном приеме. При этом через 10 лет после прекращения приема гормональных препаратов риск нивелируется. Изучено влияние радиационного воздействия на развитие злокачественных опухолей молочной железы. Исследование касалось женщин, выживших после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. Увеличение частоты РМЖ наблюдалось среди японок, которым во время бомбежки было от 10 до 19 лет, реже - у женщин старше 35 лет.
Факторы высокого риска при раке молочной железы можно разделить на четыре категории. Наиболее важные - генетические факторы и ранее перенесенные заболевания молочной железы. На второе место поставлены факторы, связанные с окружающей средой (семья, социальный и материальный уровень), принадлежность к этническим группам. Третье место занимают факторы, связанные с действием половых гормонов: возраст, менструальный цикл, первая беременность, первые роды, лактация, время наступления естественной или искусственной менопаузы. Факторы риска четвертой категории также связаны с эндокринными расстройствами (ожирение, гипертрихоз, заболевания щитовидной железы, акне).
Факторы риска связаны с патогенетическими формами рака молочной железы. Так, вариабельность его клинического течения (медленного и относительно благоприятного или бурного, с быстрым прогрессированием и смертью), многообразие клинических и морфологических типов свидетельствуют о различных патогенетических механизмах возникновения и течения рака этой локализации. Проведенные исследования показали, что многочисленные факторы риска играют неодинаковую роль в разных возрастных группах. С возрастом степень риска возникновения рака у пожилого человека возрастает, так как происходит потенцирование модифицирующего фактора (фактора среды). Совпадение всех модифицирующих и генетических факторов у одного человека создает максимальный риск и должно расцениваться как состояние предрака, в связи с чем необходимо провести все организационные мероприятия диагностического и лечебного плана.
Определение групп риска среди здорового населения послужит основным ориентиром для индивидуальной профилактики злокачественных опухолей молочной железы и позволит проводить целенаправленные и обоснованные профилактические осмотры.
В последние годы в практику здравоохранения вошло понятие "скрининг", под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания, в частности рака молочной железы. Главной целью скрининга является сокращение смертности от РМЖ, а в основе снижения смертности среди женщин от рака этой локализации лежат раннее выявление опухоли, качественное и полноценное лечение.
Работа, направленная на раннюю диагностику злокачественных опухолей молочной железы складывается из многих составляющих: экономической, социальной, клинической, эпидемиологической и экспериментальной.
Наибольшую эффективность в выявлении ранних форм РМЖ показывает использование маммографии в качестве основного инструмента скрининга. Ценность этого исследования определяется достаточной чувствительностью и самой высокой специфичностью из всех существующих методов. Основная идея влияния введения маммографического скрининга в практику здравоохранения заключается в полученных данных о том, что 5-летняя безрецидивная выживаемость при пальпируемом РМЖ составляет около 50%, тогда как тот же показатель при непальпируемом раке, выявленном при помощи маммографического исследования, составляет уже 95%.
Программы маммографического скрининга, давно существующие в западных странах, позволили добиться снижения смертности от РМЖ почти на 30% за счет выявления и своевременного лечения его ранних стадий.
Маммографическому обследованию, которое носит характер скрининга, подвергаются бессимптомные женщины в возрасте 40-69 лет, входящие в состав определенной популяции (город, район и т.д.). Выполняются снимки обеих молочных желез в двух проекциях.
На эффективность скрининга влияет большое количество факторов. Это и выбор популяции, материально-техническое обеспечение, уровень подготовки специалистов.
В России существует опыт использования мобильных маммографических комплексов в рамках программы "Вместе против рака груди". Так, в 2004 г. за 5 месяцев было обследовано 8813 женщин в 13 городах. У 80,1% женщин узловых образований выявлено не было. У 10,3% обнаружены доброкачественные заболевания, у 6,8% найденные изменения были интерпретированы как доброкачественные, с рекомендацией к дообследованию, 1,8% обследованных показали изменения, соответствующие высокой вероятности наличия злокачественного процесса, у 1,1% поставлен диагноз РМЖ.
Внедрение маммографического скрининга в России продолжается. Однако ожидать первых результатов можно будет несколько лет спустя, когда будут получены первые данные о влиянии этих мероприятий на смертность от этого заболевания.
Маммография как метод рутинного исследования может применяться у женщин старше 35 лет. Несмотря на совершенствование техники и минимизации лучевой нагрузки при исследовании, у молодых женщин ее желательно избежать. Диагностические возможности УЗ-томографии велики, и при отсутствии жировой инволюции молочных желез сопоставимы, а по ряду аспектов превосходят данные маммографии. Кроме того, при УЗИ возможно выполнение прицельной пункции образования в режиме реального времени, что существенно расширяет диагностические границы метода. Методом скрининга УЗИ не позволяет считать не столько отсутствие унифицированных и тиражируемых методик исследования, сколько унифицирование документирующего материала.
Таким образом, изучению заболеваемости, основных причин возникновения, выявлению краевых особенностей распространения РМЖ, углубленным эпидемиологическим и экспериментальным исследованиям, совершенствованию диагностики в настоящее время принадлежит основная роль в уточнении этиологии, патогенеза этого заболевания и дальнейшей разработке программ его профилактики.
Сергей МАЛЫГИН,
кандидат медицинских наук.
Сергей ПЕТЕРСОН,
профессор.
Российский государственный медицинский университет.