ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕКРУТОВ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА У ДЕТЕЙ

Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, А.С. Трубицын, А.В. Вилесов, М.Э. Шувалов

Кафедра детской хирургии РМАПО

(заведующий кафедрой – профессор Ю.Ю. Соколов)

Тушинская детская городская больница

(главный врач - профессор И.М. Османов)

Детская городская больница святого Владимира

г. Москва

В настоящей работе приведен опыт лечения 13 детей с редкой патологией органов брюшной полости – перекрутом большого сальника. Из них первичный перекрут сальника был установлен у 10 детей, вторичный перекрут – у 3 больных. Лапароскопическая резекция сальника была выполнена в 12 наблюдениях, из них в 1 случае операция была дополнена аппендэктомией. Лапароскопическая резекция фрагмента большого сальника с кистой была выполнена 1 больной. Конверсия с переходом на верхнюю срединную лапаротомию и резекция всего большого сальника потребовалась у 1 больного с травмой живота. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При гистологическом исследовании иссеченных фрагментов сальника были выявлены признаки гангренозного оментита. При лапароскопии всегда удается установить правильный диагноз и в большинстве наблюдений выполнить резекцию измененного сальника. В ряде случаев вторичных перекрутов в ходе лапароскопии можно также устранить этиологические факторы перекрута сальника.

Перекрут большого сальника – редкое полиэтиологическое заболевание, являющееся одной из причин острых болей в животе у детей. Подобная патология встречается у 0,01-0,32% больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости [1, 4]. Учитывая редкую частоту встречаемости данного состояния, мы решили проанализировать собственные клинические наблюдения детей с перекрутом большого сальника.

Материалы и методы. С 2007 по 2011 годы на лечении в Тушинской детской городской больнице и ДГКБ святого Владимира с перекрутом большого сальника находились на лечении 13 детей. Возраст больных колебался от 1,5 до 13 лет и составил в среднем 9+1,8 лет. Мальчиков было 9, девочек – 5.

В экстренном порядке с подозрением на острый аппендицит в сроки от 5 до 72 часов от начала заболевания поступили 12 детей. При сборе анамнеза у большей части детей не было выявлено каких-то провоцирующих боли в животе факторов. Только 1 мальчик за трое суток до поступления в стационар на тренировке по каратэ получил удар ногой в живот. В плановом порядке с рецидивирующими болями в животе и выявленной при ультразвуковом исследовании (УЗИ) кистой брюшной полости поступил 1 ребенок.

В клинической картине у экстренно поступивших больных преобладали разной степени интенсивности боли в правой половине живота. В большинстве наблюдений боли были постоянного характера, иногда отмечался приступообразный характер болей. При поступлении положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области были выявлены у 2 детей. Помимо болевого синдрома у 3 детей наблюдались диспепсические расстройства: рвота, тошнота, жидкий стул. Температура тела во всех случаях была нормальной. Уровень лейкоцитов в крови колебался от 6.9 до 17,3х10⁹/л и составил в среднем 11,5х10⁹/л+2,4.

Только у 1 экстренно поступившего больного при УЗИ в нижних отделах брюшной полости справа был обнаружен неоднородный по структуре инфильтрат с нечеткими контурами. Во всех остальных наблюдениях при сонографии патологических изменений в брюшной полости обнаружено не было.

В экстренном порядке были оперированы 12 детей. Показанием к проведению диагностической лапароскопии у них явилось сохранение абдоминального болевого синдрома, появление в процессе наблюдения симптомов раздражения брюшины, а также обнаружение при УЗИ инфильтрата в брюшной полости. Лапароскопия в плановом порядке была выполнена 1 ребенку с кистой брюшной полости.

Результаты. Для лапароскопии использовали 5-мм оптический троакар, который вводили под пупком, два других 5-мм троакара устанавливали над лоном и в левой подвздошной области. В ходе лапароскопии во всех наблюдениях в малом тазу был обнаружен геморрагический выпот в умеренном количестве. Перекрут фрагмента большого сальника на 720⁰ без каких-либо других патологических находок был выявлен у 10 больных. Перекрут всего большого сальника на 360⁰ с наличием гематомы в области круглой связки печени установлен у 1 больного с травмой живота. Перекрут сальника на 180⁰ с наличием толстостенной кисты диаметром до 7см имелся у 1 ребенка. Острый флегмонозный аппендицит с вовлечением в воспалительный инфильтрат перекрученной на 360⁰ пряди сальника был обнаружен в 1 случае.

Перекрученные фрагменты сальника располагались в нижних отделах брюшной полости или правом боком канале, имели продольные размеры от 3 до 7см, были темно-багрового или черного цвета, при этом всегда отчетливо определялась граница перекрута сальника (рис. 1).

Рис. 1. При лапароскопии выявляется участок большого сальника, перекрученного на 720⁰

Лапароскопическая резекция перекрученного участка большого сальника с применением монополярной коагуляции или петли Редера была выполнена в 12 наблюдениях, из них в 1 случае операция была дополнена аппендэктомией. Лапароскопическая резекции фрагмента большого сальника с кистой была выполнена у 1 больной (рис. 2). Для удаления из брюшной полости резецированных препаратов производили замену околопупочного 5-мм троакара на троакар большего диаметра.

Рис. 2. При лапароскопии выявляется больших размеров киста сальника с перекрутом на 180⁰ в области основания кисты

Конверсия с переходом на верхнюю срединную лапаротомию и резекция всего большого сальника потребовалась у больного с травмой живота и большими размерами инфильтрированного тотально перекрученного сальника.

Интра- и послеоперационных осложнений не было. Сроки лечения в стационаре варьировали от 5 до 15 суток и составили в среднем 7 дней. При гистологическом исследовании иссеченных фрагментов сальника во всех случаях были выявлены признаки нарушения кровообращения с развитием гангренозного оментита.

Обсуждение. Впервые перекрут большого сальника описал Oberst в 1882 году. Различают первичные и вторичные перекруты сальника. Первичный перекрут сальника чаще встречается у мальчиков и возникает без каких-либо видимых причин. Клинические данные и операционные находки при этом исключают первичные патологические изменения в самом сальнике или в окружающих его органах [1]. Первичный перекрут сальника у детей чаще встречается в возрасте 9–16 лет, в младшей возрастной группе из-за малого количества жировой ткани в сальнике данное заболевание отмечено крайне редко.

Вторичный перекрут может возникать при наличии в сальнике кист, опухолей или гематом; при вовлечении сальника в инфильтрат при аппендиците, холецистите, воспалительных заболеваниях гениталий; при наличии спаек в брюшной полости, а также при фиксации сальника к послеоперационным рубцам, вокруг вентрикулоперитонеальных шунтов или в грыжевом мешке [1].

Различают также парциальный и тотальный перекрут сальника. Чаще встречается частичный перекрут сальника в области свободного края.

К предрасполагающим факторам перекрута сальника у детей относят анатомические особенности сальника, особенно его правой половины, заключающиеся в образовании отшнурованной подвижной концевой пряди в виде лепестка, наличия добавочной сальниковой вены, преобладание поперечного размера сальника над продольным, что приводит к возникновению более частого перекрута правой половины свободного края сальника [7, 8, 11]. Факторами, способствующими возникновению перекрута сальника, являются усиленная перистальтика, нарушение кровообращения застойного характера, резкое перемещение тела, быстрое напряжение мышц при поднятии тяжестей [1, 3]. К фактором риска возникновения перекрута сальника у детей относят ожирение, что подтверждается увеличением количества наблюдений перекрута сальника параллельно увеличению в последние годы детей с избыточной массой тела [9, 11, 15].

Среди описанных нами больных первичный перекрут сальника отмечен у 10 детей. Объективные причины перекрута у них установить не удалось, с другой стороны, большинство из них имело избыточную массу тела. Перекрут сальника в 3 случаях имел вторичный характер и возник вследствие закрытой травмы живота, перекрута врожденной кисты сальника и вовлечения сальника в инфильтрат при остром флегмонозном аппендиците.

Диагностика перекрута сальника очень трудна и нередко диагноз устанавливается во время операции [5, 6, 11]. Некоторые авторы категорически отвергают наличие специфичных для перекрута сальника симптомов, отличных от симптомов острого аппендицита. Чаще всего перекрут сальника у детей необходимо дифференцировать с острым аппендицитом или острой патологией органов малого таза у девочек [4, 8, 9].

При перекруте сальника больные предъявляют жалобы на островознукшую боль чаще в правой половине живота, тошноту, рвоту (однократную или многократную), головокружение. Часто боль появляется обильного приёма пищи, то есть после резкого повышения внутрибрюшного давления. Боль в животе может быть без определённой локализации, разлитой, но может носить и приступообразный характер.

Клинические симптомы могут нарастать медленно, длительное время отсутствуют признаки интоксикации, и большая часть больных (до 85%) поступает не сразу, а через 1-4 суток от начала заболевания. Отмечается также расхождение между выраженностью болевого синдрома и удовлетворительным общим состоянием больных. По мнению ряда авторов, это объясняется богатой васкуляризацией большого сальника, устойчивостью жировой ткани к гипоксии, а также асептичностью процесса в течение нескольких суток.

При пальпации брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области, но отсутствует мышечная ригидность. Перекрученный фрагмент сальника удается пропальпировать чрезвычайно редко. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. В общем анализе крови в начале заболевания нет изменений, при развитии некроза сальника и перитонита выявляется лейкоцитоз.

УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью при перекруте сальника [6, 12]. Иногда в брюшной полости удается выявить отечные, гиперэхогенные участки жировой ткани с нарушенным кровотоком, что среди оперированных нами детей имело место в 1 случае. Наиболее информативным методом диагностики перекрута сальника является лапароскопия, которая носит не только диагностический, но и лечебный характер [5, 14].

В литературе указывалось на возможность консервативного лечения больных с перекрутом сальника, но подобный подход может приводить к формированию абсцессов, развитию сепсиса и возникновению спаек [6, 7, 13]. Поэтому общепризнанным стандартом лечения остается хирургический метод. Резекция перекрученного сальника в пределах здоровых тканей значительно уменьшает количество осложнений и ускоряет реабилитацию детей [10]. Преимущества миниинвазивного метода, которым является лапароскопия, неоднократно были описаны в литературе и не вызывают сомнения [2, 9, 12, 14, 16].

У всех описанных нами больных при лапароскопии удалось установить правильный диагноз. В 12 из 13 случаях резекция перекрученного сальника была завершена в миниинвазивном варианте. При вторичных перекрутах одномоментно с резекцией сальника в 1 случае и была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в другом наблюдении была иссечена врожденная киста сальника.

Выводы

1. Частота встречаемости перекрута большого сальника у детей крайне низка, заболевание обычно протекает под маской острого аппендицита.

2. Отсутствие у детей специфических клинических симптомов и низкая информативность УЗИ делает лапароскопию методом выбора в диагностике перекрута сальника.

3. С активным внедрением в клиническую практику лапароскопии в последние годы отмечается увеличение выявляемости детей с перекрутом сальника.

4. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и выполнить резекцию измененного сальника, а в случаях вторичных перекрутов устранить его этиологические факторы.

Список литературы

1. Деметрашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Микаберидзе З.В. с соавт.// Хирургия – 2005. - №12. – C. 57.

2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н. с соавт.//Эндоскопическая хирургия – 2003. - №2. – С.17-20.

3. Кургузов О.П.//Хирургия – 2005. - №7. – C. 46-48.

4. Поддубный И.В., Трунов В.О.//Детская хирургия – 2002. - №5. – С.42-43.

5. Телешов Н.В., Григорьева М.В., Леонтьев А.Ф. //Детская хирургия – 2008. - №1. – C. 54-55.

6. Abadir J.S., Cohen A.J., Wilson S.E.//Am Surg – 2004 – Vol. 70. -N10. – P. 854-857.

7. Albuz O., Ersoz N.// Am J Emerg Med; 2010; Vol. 28. - N115. – P. 5-7

8. Cervellione R.M.//Pediatr Surg Int – 2002. – Vol. 18(2-3). P. 184-6.

9. Chan KW//J Laparoendosc Adv Surg Tech A – 2007. – Vol.17. - N6. – P. 821-824.

10. Itinteang T., van Gelderen W.F., Irwin R.J.//ANZ J Surg – 2004- Vol. 74. - N8. – P. 702-703.

11. Mavridis G//Pediatr Surg Int – 2007 - Vol. 23. - N9. –P. 879-82.

12. Nubi A., McBride W., Stringel G.//J Pediatr Surg – 2009 - N44. - P. 953-956

13. Perello M.J., Albasini J.L., Aledo S.V. et al//Gastroenterol Hepatol -2002- Vol. 25. - N8. – P. 493-496.

14. Sanchez J., Rosado R., Ramirez D. et al//Surg Laparosc Endosc Percutan Tech – 2002- Vol.12. - N6. – P. 443-445.

15. Theriot J.A., Sayat J., Franko S. et al.//Pediatrics – 2003 – Vol. 112. – N6. – P.460-462.

16. Valioulis I., Tzallas D., Kallintzis N.//Eur J Pediatr Surg – 2003 - Vol. 13. - N5. – P.341-343.

Сведения об авторах

1. Соколов Ю.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО, sokolov@permlink.ru 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии

2. Стоногин С.В. – кандидат медицинских наук, врач-хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы г. Москвы, svas70@mail.ru 143406 Красногорск, Железнодорожная 28А 24

3. Трубицын А.С. – руководитель центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы

4. Вилесов А.В. – врач-хирург центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы

5. Шувалов М.Э. – врач-хирург центра эндоскопической абдоминальной хирургии ДГКБ святого Владимира г. Москвы