Использование нейрометамерного подхода в диагностике и алгоритмизации методов мануальной коррекции вертебральной дисфункции при остеохондрозе позвоночника.

Чикуров Ю.В.

Национальный Таврический Университет

Проблема объективной верификации и эффективного лечения больных с различными клиническими проявлениями остеохондроза позвоночниа относится к числу наиболее приоритетных проблем общепрактической медицины. По отечественным и общемировым эпидемиологическим сведениям, основу вертебральных синдромов составляют дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике, сопровождающиеся ирритативными явлениями в синувертебральных нервах и проявляющиеся в виде разнообразных мышечно-тонических, вегето-сосудистых и нефродистрофичеких клинических синдромов.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что остеохондроз позвоночника занимает 1-е место среди всех хронических болезней, являются признаками раннего старения организма и частой причиной временной потери трудоспособности у лиц не только связанных с выполнением физических трудовых операций, но и у работников умственного труда.

Следует отметить, что вертебральная дисфункция при остеохондрозе позвоночника редко протекает в изолированном виде. Так, клинические проявления шейного остеохондроза, помимо периферических неврологических расстройств, сопровождаются цефалгическими, вегетативно-сосудистыми, вестибулярными, астеническими и другими проявлениями. Остеохондроз грудного отдела позвоночника нередко сопровождается кардиалгическими симптомами, а остеохондроз поясничного отдела - нередкий спутник хронического аднексита или простатита. То есть, речь идет не об изолированном поражении какого либо позвоночно – двигательного сегмента (ПДС) или группы функционально связанных друг с другом ПДС, а об нейрометамерной дисфункции одного либо группы нейрометамеров.

Рентгенологические методы исследования имели, и несомненно, еще долго будут иметь большое значение в диагностике остеохондроза позвоночника, установлении показаний и противопоказаний для проведения мануальной коррекции. Разработаны и успешно внедряются рентгенологические критерии оценки дисфункции костных структур позвоночника и таза.

Традиционные способы диагностики - рентгенография, нейро-ортопедические методы не обеспечивают полной оценки функционального состояния нейрометамера – ведущего патогенетического звена формирования клинически очерченных рефлекторных и радикулярных вертеброгенных синдромов.

Жизненные функции человеческого организма контролируются вегетативной нервной системой. Количество нейронов, входящих в сегментарные образования вегетативной нервной системы, превосходит число нейронов головного мозга, что подчеркивает функциональную значимость нейрометамерных структур.

Рис.№1. Схема метамера

Вегетативные нервные волокна в составе спиномозговых нервов:
1 - ядро двигательного нейрона; 2 - ядро симпатического двигательного нейрона; 3 - серое вещество спинного мозга; 4 - белое вещество спинного мозга; 5 - задний корешок; 6 - чувствительные нервные волокна; 7 - спиномозговой нерв; 8 - задняя ветвь; 9 - передняя ветвь; 10 - мышцы; 11 - кожа; 12 - сосуды; 13 - белая соединительная ветвь; 14 - серая соединительная ветвь; 15 - симпатический узел; 16 - переднепозвоночный узел; 17 - орган; 18 - симпатические нервные волокна; 19 - двигательные нервные волокна; 20 - передний корешок.

Нейрометамер ( рис.1 ) – сегмент спинного мозга, получающий чувствительные волокна от отдельной пары спинномозговых корешков, проецируется на определенный дерматом (кожную область в которой распределяются чувствительные и вегетативные волокна), миотом (мышцу или группу мышц ), спланхиотом (орган) и склеротом ( соединительнотканные образования - связки, фасции, периост). Любые структурные или функциональные изменения в звеньях нейрометамера вызывают потоки афферентных и эфферентных нервных импульсов, что в свою очередь изменяет электрофизиологические характеристики в соответствующих дерма-, мио-, спланхио- и склеротомах.

В последнее время широкое распространение получают автоматизированные системы неинвазивной диагностики, основанные на записи биопотенциалов в репрезентативных зонах, имеющих дермато-висцеральные связи с деятельностью органов и систем организма. Современные методики получения данных через измерение электропроводимости в репрезентативных точках по Voll, Nakatani и другие аналогичные способы, не учитывают смещения показаний, возможных с возрастом пациента, и других факторов, зачастую являющихся лишь систематической погрешностью, не несущей полезной информации о состоянии пациента. Сравнительные испытания различных измерительных приборов типа Voll и Nakatani показали, что направление тока в них различно и хаотично от прибора к прибору. Исследователи обращают внимание на абсолютную величину тока через измеряемую точку, но не учитывают такой важный параметр как направление тока через кожу, обладающую существенными анизотропными свойствами. В связи с этим, значительный теоретический и практический интерес представляет создание систем выделения и обработки данных, относящихся к анизотропии проводимости кожи в нейрометамере, т.к. согласно авторской методике и опыта работы, именно анизотропная проводимость характеризует функциональное состояние сегментарных вегетативных образований и мало зависит от факторов внешней среды, эмоционального состояния, приема медикаментов и пр.

Для решения данной задачи использовалась автоматизированная система нейрометамерного анализа (НМА), разработанная автором данной работы. Измерительный блок системы собран на базе микроконтроллера фирмы Intel, работает согласно патентованному алгоритму записи аналоговой информации по различным параметрам, характеризующим электропроводность кожи в измеряемой точке в разных направлениях, с учетом анизотропии и нелинейной проводимости. После предварительной статистической обработки, полученный массив данных передаётся в базовый компьютер для дальнейшего анализа, визуализации и хранения. Программное обеспечение системы является многоуровневым. Низший уровень – это программа алгоритма работы измерительного блока, написанная на языке ассемблера примененного микроконтроллера и помещенная в его кристалл. Для базового компьютера написана программа на языке высокого уровня с помощью современных визуальных средств в среде Windows 95/98/NT. Основная часть программы выполнена в виде закладок, раскрыв одну из которых исследователь получает доступ к соответствующим действиям.

Рис.№ 2

Во время измерения рис№2 (закладка “Измерения”) возможен быстрый доступ к любому нейрометамеру или к группе нейрометамеров, что достигается гибкой системой выбора с помощью элементов визуального программирования. Процесс измерения визуализируется в режиме реального времени на дисплее компьютера в виде соответствующих гистограмм. Так как работа ведется с малыми величинами, нами было предложено проводить математическую фильтрацию полезного сигнала, с целью повышения достоверности результатов проводимой диагностики.

После выполнения измерений исследователь переходит на закладку “Диагностика” (рис. 3), где получает информацию о вероятности патологической афферентации отдельных нейрометамеров, в удобной форме, в виде горизонтальных линейных гистограмм. Вероятность поражения указана в процентах. В результате обработки и визуализации данных в графическом и цифровом виде, получается характерный для конкретного пациента рисунок сегментарных вегетативных нарушений, что позволяет установить болезненно измененные межпозвоночные диски или суставы; мышцы; висцеральные органы; акупунктурные системы; диафрагмы (функциональные системы в мануальной медицине).

Рис№3

Рис№4

Закладка "Рекомендации" (рис. 4) составлена с учетом внутриметамерных связей, и включает перечень ПДС, мышц, внутренних органов, акупунктурных точек и диафрагм, предназначенных для лечебного воздействия прогрессивными методами мануальной медицины (мягкие методики, Орто-Биономия, висцеральные лечебные техники), а также остеостимуляции и рефлексотерапии. Все виды отображаемой информации доступны для дополнительного редактирования.

На закладке “Справочная книга” пользователь может получить дополнительную информацию по использованию прогрессивных медицинских техник и по работе с данной программой (т.е. пользователь имеет дело с электронной энциклопедией).

Доступ к базе данных пациентов находится на закладке “База данных”,

Современный интерфейс пользователя, аналогичный большинству Windows программ, позволяет без предварительной подготовки передвигаться по базе данных и вводить информацию о пациенте.

Рис №5

Кроме ввода информации о пациенте предусмотрен ввод дополнительных данных. При сохранении данных о пациенте, результаты измерений вписываются в базу данных автоматически, под текущим числом и временем, что позволяет проводить и сохранять исследования многократно в один день для дальнейшего анализа.

В главном меню программы имеется возможность выбора последовательного порта, к которому подключается измерительный блок. Для начинающих пользователей имеется упрощенная версия программы, в которой все установки выполнены предварительно автором.

Полученные данные НМА, по нашему мнению, представляют значительный практический интерес с позиций расширения лечебных возможностей мануальной медицины, повышения эффективности за счет более точного определения зоны воздействия и четких акцентов к проведению процедур.

В практике классической мануальной терапии делается попытка излечить нарушение через деблокирование суставов, растягивание напряженных мышц и связок, а также тренинг идеальной схемы движения. Результаты часто впечатляют. Основой этой практики является точка зрения с ориентацией на теоретически идеальную картину. Настройка под этот идеал “оптимальной структуры и функции” в некоторых случаях в большинстве своём необходима. Однако она достаточно проблематична. В зависимости от образования, терапевтического направления и школы варьируются представления о том, что считать идеалом. Если раньше доминировала статически-механическая точка зрения, то сегодня всё большее значение придаётся функции. На примере позвоночника легко можно продемонстрировать некоторые противоречия, с которыми вынуждены бороться те виды терапии, которые ориентированы на идеальный тип. В любом анатомическом атласе можно найти изображение идеального позвоночника, но в действительности, на практике, автор этих строк не видел ничего подобного. С точки зрения классической мануальной терапии, достаточно единодушно и, как само собой разумеющееся, принимается то обстоятельство, что для позвоночника и паравертебральной мускулатуры целью лечения должны быть достижение состояния осевой симметрии. Вопреки этому, в ряде обследований у новорожденных и грудных детей Buhmann обнаружил многочисленные асимметричные функциональные состояния. Может ли редкий случай симметрии быть идеалом? Ввиду разделения функций правой и левой руки у человека и ориентированных на это трудовой и повседневной деятельности симметрия осевого органа не может быть ни нормой, ни идеалом. В значительно большей степени представляет интерес, какой функциональный механизм необходим для приспособления к повреждениям, и каковы границы терпимости осевого органа к изменению нагрузки. Большое количество вариантов, происходящих из разницы между индивидуумами, и комплексность проблемы приводят к необходимости создания упрощённой умозрительной модели “оптимальных” структур и функциональных движений, что само по себе уже достаточно сложно, в качестве рабочей основы для того, чтобы вообще сделать возможной целенаправленную работу. При использовании прогрессивных функциональных телесных техник эта модель становится не целью лечения, а имеет своё значение в диагностике. Современная мануальная терапия делает акцент на функциональной работе и пытается приспособиться под индивидуальные рисунки нарушения подвижности у каждого отдельного пациента.

Из наиболее прогрессивных новых направлений в мануальной терапии позвоночника таза и конечностей следует отметить “ступенчатые рефлекторные техники” или “Орто-Биономию”.

Нейрофизиологические механизмы этого метода основаны на стимуляции проприорецепторов и последующей активации механизмов “воротного контроля”.

Орто-Биономия является самостоятельной формой мануальной терапии с широким спектром различных видов мягких мануальных лечебных техник. Манипуляции в Орто-Биономии безболезненны и безопасны при соблюдении следующих основополагающих правил, таких как:

-лечение никогда не должно вызывать неприятных, а тем более болезненных ощущений;
-его никогда не следует форсировать;
-выполнять лечение необходимо только в направлении рисунка функционального расстройства, а не наоборот.

На данную лечебную мануальную технику не распространяются многие противопоказания из других методов.

Лечебное действие данной техники основано на целенаправленной стимуляции механизмов автокоррекции тела. Основная область применения - лечение расстройств опорно-двигательного аппарата. Особенность орто-биономии состоит в том, что вместе с основными видами лечебных техник, имеющими чёткую структуру, используются прогрессивные виды техник, предназначенные для компенсации функциональных и энергетических дисбалансов и снятия соответствующих блокировок, использующих в работе субъективный уровень отношений между пациентом и врачом.

Слово “ortho”, происходящее из греческого языка, означает “прямой, вертикальный, правильный”, а “биономия” (от англ. bionomy) может быть переведено как “закономерность жизни”. Таким образом, Орто-Биономия означает: “работать законами жизни” или “работать в соответствии с законами жизни”.

Диагностика и определение соответствия различных позиций тела конкретным нарушениям облегчаются с помощью специфических миофасциальных индикаторных точек. Эти точки, способны дать более чёткую информацию, чем неясные болевые жалобы пациентов.

Изменения в опорно-двигательном аппарате, воспринимаемые организмом как нарушения, такие как повышение мышечного тонуса, сокращение сухожилий, автоматизация нефизиологического хода движения – являются, в сущности, нормальными компенсационными возможностями организма. Они служат защите организма или экономизации в смысле минимизации затрат силы или внимания для осуществления движений. Повышение мышечного тонуса усиливает готовность ответа на возможные механические повреждения, способность сухожилий сокращаться и способность фасций склеиваться способствует стабильности суставов и уменьшает активную статическую работу. Быстрое привыкание больного к нефизиологическим движениям, таким как, разгрузочная хромота, возникающая при растяжении связок голеностопного сустава, помогает создать с помощью механизма автоматизации свободу для переработки других сенсорных впечатлений. Щадящая осанка и необычные положения суставов, изменение которых вызывает болевые ощущения через ноцицептивные механизмы, также имеют своё биологическое значение.

Основная особенность нового метода заключается в том, что в нем не используются техники, направленные против симптома, которые более или менее форсированно приводят тело в теоретическую “нормальную позицию”.

Инициация саморегуляции через усиление имеющейся модели быстро приводит к хорошим терапевтическим результатам, а также имеет дополнительное физиологически обучающее преимущество: организм реорганизует сам себя, то есть находит свой собственный индивидуальный путь к улучшению функции. Этот процесс несёт в себе элемент обучения, позволяющий надеяться, что терапевтические результаты могут сохраняться организмом лучше, ремиссия продлится дольше, чем в случае лечения методами классической мануальной терапией.

Непременное требование воздействовать без боли и стремиться к расслабленности предотвращает проявление ситуационно фиксируемых ноцицептивных рефлексов.

В процессе лечения хронических расстройств можно постоянно наблюдать, как использование методов Орто-Биономии последовательно избавляет больного от различных комплексных нарушений.

Важнейшие принципы лечения Орто-Биономии заключаются в следующем:

1. Найди для пациента приятное положение.
2. Иди в направлении от боли к хорошему самочувствию.
3. Иди вместе с телом и усиливай обнаруженную при обследовании модель.
4. Уважай восприятие и реакцию своего пациента.
5. При проведении лечебного воздействия физические усилия терапевта должны быть минимальными.

Методы мануальной медицины, используемые для коррекции висцеральной дисфункции в рамках рассматриваемого вопроса, подробно описаны в разделе, называемым “Висцеральная остеопатия”.

Висцеральная остеопатия дает возможность:

-восстановить физиологическую подвижность органа, подвергаемого лечению,
-восстановить эластичность фасций,
-улучшить кровообращение и микроциркуляцию в органах и тканях,
-улучшить функции вегетативной и центральной нервной системы,
-нормализовать обмен веществ,
-устранить висцеральные стенозы и спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов,
-нормализовать гормональный фон,
-предотвратить рецидивы блокирования позвонков, суставов головы и таза,
-позитивно влиять на психоэмоциональное состояние.

Применяя методы висцеральной остеопатии, врач получает возможность более активно, непосредственно своими руками осуществлять лечебный процесс. Быстрое наступление лечебного эффекта при лечении методами висцеральной остеопатии делает их очень привлекательными для практикующих специалистов.

Лечебные техники, при правильном техническом их исполнении, безболезненны и не дают осложнений. Освоить и успешно применять в своей лечебной практике висцеральные остеопатические техники может врач любой клинической специальности. Наиболее фундаментальное русскоязычное издание по данному вопросу: “Остеопатическое лечение внутренних органов”. (Ю. Чикуров, 1999), см. Рис.№6

Рис №6

Книга содержит более 130 фотографий и схем с подробным описанием методов остеопатической висцеральной диагностики и лечения. Имеется также электронная версия книги.

Автор стремился максимально просто, лаконично и наглядно изложить материал, надеясь, что руководство будет удобным для освоения и окажет практическую помощь врачам в освоении новых методов мануальной медицины.