Уникальная операция у девочки 11 месяцев с резистентным хилезным асцитом
Ю.Ю. Соколов1, А.В. Дзядчик2, С.В. Стоногин2, Е.А. Таширова2, К. Сангаре1
1Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, Москва, 2Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой, Москва
Девочка 11 месяцев находилась в хирургическом отделении по поводу резистентного к лечению хилезного асцита, анемии тяжелой степени тяжести. Поступила с жалобами на увеличение в размере живота, признаки асцита.
Ребенок от 4-ой нормально протекавшей беременности. На 22 недели, со слов мамы, диагностирован гидроторакс. Ребенок от 4-ой самостоятельных родов на 38 недели. Масса при рождении 3990 гр, рост 50 см. При рождении выявлено небольшое количество жидкости в плевральных полостях и брюшной полости. Проводилась консервативная терапия (диуретики). Ребенок выписан с улучшением.
С 5 месяцев стал увеличиваться живот в размере. По месту жительства выполнено УЗИ - диагностирован асцит. В 9 месяцев ребенку выполнено КТ грудной клетки и брюшной полости, по результат которого выставлен диагноз хилоперитонеум. Проводилась терапия без эффекта. Установлен диагноз фиброза печени, рекомендована пересадка печени. Ребенок консультирован в НМИЦТиИО им. В.И. Шумакова, показаний к проведению трансплантации печени нет. Доставлен по СМП в ДГКБ. У ребенка периодическое повышение температуры тела до 37.3 С, частые срыгивания и рвоты небольшими порциями, беспокойство. Нарушения стула нет, стул кашицеобразный.
Живот резко увеличен в размере, симметричный. Форма живота округлая. Живот при пальпации плотный, напряженный. При пальпации болезненный по всем отделам. Пальпация живота затруднена за счет напряжения из-за признаков асцита и беспокойства ребенка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На передней брюшной стенке выражен венозный рисунок.
Рис 1,2 – фото живота девочки до операции. Живот резко увеличен в размере, напряжен, виден отчетливо венозный рисунок.
Рис 3 – обзорная рентгенограмма брюшной полости.
При УЗИ органов брюшной полости и СКТ органов брюшной полости наличие выраженного асцита было подтверждено.
Рис 4 – скт органов брюшной полости.
После дообследования девочка была оперирована – выполнен лапароцентез, дренирование брюшной полости. Получен обильный (до 200мл) мутный выпот белого цвета под давлением. В брюшную полость установлен однопросветный дренаж. По дренажу из брюшной полости выделялось более 600мл лимфы за сутки. Дальнейшее консервативное лечение было без эффекта. Наступало улучшение при проведении полного парентерального питания. При возобновлении перорального питания возобновлялось выделение больших объёмов лимфы из брюшной полости.
Рис 5 – по дренажу из брюшной полости выделяется более 600мл лимфы ежедневно.
Поэтому девочке была выполнена следующая операция - лапаротомия, ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства, дренирование брюшной полости. В брюшной полости во всех отделах светлая серозная жидкость (лимфа). Печень кирпичного цвета с закругленным краем. В области привратника по большой кривизне среди листков желудочно-ободочной связки участок скопления лимфы творожистой консистенции белого цвета. Данный участок перевязан и частично резецирован, отправлен на гистологическое исследование.
Рис 6 – интраоперационное фото. Видно истечение лимфы. Взятие участка лимфатической трансформации на гистологическое исследование.
Вдоль бокового канала справа рассечен париетальный листок брюшины, ДПК мобилизована. Явных участков лимфорреи не выявлено. В забрюшинное пространство залит фибриновый клей Российского производства «Криофит», уложена гемостатическая пластина «Hemalimit» (5х10 см), поверх которой залит двухкомпонентный фибриновый клей (5 мл) и засыпан гемостатический порошок «Hemalimit». Задний листок брюшины подшит к боковому каналу живота отдельными узловыми швами. Вдоль бокового канала слева рассечен париетальный листок брюшины, широко вскрыто забрюшинное пространство. Явных участков лимфорреи не выявлено. В забрюшинное пространство залит двухкомпонентный фибриновый клей «Криофит», уложена гемостатическая тканевая пластина «Hemalimit» (5х10 см), поверх которой залит двухкомпонентный фибриновый клей “Криофит” (5 мл) и засыпан гемостатический порошок «Hemalimit». Задний листок брюшины подшит к боковому каналу живота отдельными узловыми швами. Брюшная полость осушена, дренирована справа дренажом Блейка в малый таз. В брюшную полость залито 20 мл раствора “Лимфоблока”.
Рис 7 – схема заклеивания забрюшинного пространства с использованием гемостатических пластин “Hemalimit”.
После операции девочка вначале получала полное парентеральное питание. Затем девочке назначили энтеральное кормление сбалансированной смесью, и уже затем пациентка начала получать обычное питание по возрасту, хорошо прибавляла в весе. Живот стал нормального размера. При контрольном УЗИ жидкости в брюшной полости нет. Девочка в удовлетворительном состоянии была выписана домой. Следует подчеркнуть, что данная операция выполнена впервые в России. Результат оперативного вмешательства очень хороший. При обследовании и лечении ребенка использовались все самые современные методы лучевой диагностики и самые новые материалы, в том числе и фибриновый двухкомпонентный клей “Криофит”, гемостатические пластины и гемостатический порошок “Hemalimit”, с использованием которых было заклеено забрюшинное пространство.
Рис 8. – патогистологическое исследование. Увеличение х100, окраска гематоксилин-эозин. В сальнике многочисленные анастомозирующие , тонкостенные , неправильной формы полости, выстланные уплощенным эндотелием.
Рис 9 – патогистологическое исследование. Увеличение х400, окраска гематоксилин-эозин. Расширенный лимфатический капилляр, выстланный набухшим эндотелием, заполненный лимфой.
Рис 10- патогистологическое исследование. Увеличение х40, окраска гематоксилин-эозин. В сальнике многочисленные анастомозирующие , тонкостенные , неправильной формы полости, выстланные уплощенным эндотелием. Отмечаются лимфоидные фолликулы с реактивными центрами.
Данные об авторах:
1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО имени С.Я. Долецкого, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение. ORCID 0000-0003-3831-768X
2) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. orcid 0000-0003-3531-5849
3) Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. Orcid 0000-0002-6751-3068
4) Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии. orcid 0000-0002-5303-4349
5) Сангаре Кадидиату Джинеди – аспирант кафедры детской хирургии РМАНПО имени С.Я. Долецкого, e-mail: tanti_sangare@yahoo.fr Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение.