Перекрут крупной гидатиды яичка у мальчика 9 лет с переломом костей предплечья

Стоногин С.В., Дзядчик А.В., Таширова Е.А.

Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой, Москва

Одной из наиболее частых причин острых заболеваний яичек у детей являются перекрут и некроз гидатид Морганьи. Это заболевание не всегда диагностируется и нередко протекает под маской орхита, эпидидимита.

Впервые гидатиды яичка и при­датка были описаны Morgagnii в 1761 г. и получили название по име­ни автора. Гидатида яичка располагается у верхнего полюса яич­ка, в месте его соединения с головкой придатка, и является эмбриональным остатком мюллерова протока. Отрос­ток придатка находится на его голов­ке. Считают, что он является рудиментарной частью краниального отде­ла  вольфова      протока       (Hamilton, 1946). В качестве гидатид иногда можно видеть и другие рудиментар­ные остатки вольфова протока: в об­ласти тела и хвоста придатка — абер­рантные протоки Галлера, а в обла­сти дистальной части семенного кана­тика — парадидимис (тело Жиральде).

В большинстве случаев гидатиды стебельчатого строения, но могут иметь и широкое основание (Presman, 1964); диаметр их 0,2—1,5 см.

При гистологическом исследовании гидатиды Морганьи представляют со­бой соединительнотканные образова­ния, богато васкуляризированные, с очень нежной и рыхлой стромой, тон­кими и хрупкими сосудами. Они по­крыты цилиндрическим эпителием, иногда содержат кистозные включе­ния (Presman и Rubenstone, 1964).

Рис 1 – Гистологическое исследование. Нормальная  гидатида.

Рис 2 – Гистологическое исследование. Нормальная  гидатида

Эти эмбриональные образования имеют большое клиническое значение, несмотря на свои ничтожные разме­ры. Как это часто случается с руди­ментарными структурами, они легко подвержены патологическим измене­ниям — кистозному перерождению, перекруту и некрозу  (Б. М. Пэттен, 1959).

Рис 3 – схема расположения гидатид яичка и придатка

Первое описание перекрута гидати­ды Морганьи представил Colt (1922). Отече­ственные ав­торы единодушно отмечают, что забо­левание встречается значительно ча­ще, чем описывается в литературе.

Пациенты с острыми заболевания яичек ежегодно составляют 0,9–1,2% от количества всех хирургических больных, 2,2–3,1% от больных с ургентной патологией и 4,6–6,7% от больных урологического профиля.

Острое поражение гидатид в возрасте от 4 месяцев до 15 лет составляет 72,54 % от общего количества больных с острыми заболеваниями яичка (СОМ).

Перекрут гидатиды у детей является второй по частоте встречаемости причиной развития "острой отечной мошонки". Это состояние чаще всего возникает в возрасте 7-14 лет. В 96% случаев поражаются гидатиды яичка, в 4% - придатка и придатка привеска.

Эпидемиология. Перекрут гидатиды может возникнуть внезапно и остро под влиянием следующих факторов:

• микротравмы;
• ушибы, прыжки, падения;
• езда на велосипеде;
• тесное узкое белье и одежда;

Основ­ной причиной поражения подвесок являются расстройства крово­обращения (острые, подострые, хронические), наступающие в результате перекрута или микротравмы. Перекрут подвесок про­исходит при наличии длинной или узкой ножки. Этот процесс можно представить следующим образом. Яичко при сокращении кремастерной мышцы подтягивается кверху и при этом иногда совершает короткое вращательное движение вокруг своей верти­кальной оси, поскольку мышечные волокна имеют спиральный ход. От дальнейшего вращения его удерживает lig. gubernaculum testis, поэтому на какое-то мгновение гонада останавливается, а подвески по инерции продолжают вращение. Его амплитуда за­висит от силы сокращения кремастерной мышцы и массы под­вески. Чем больше масса, тем больше вероятность перекрута. Поэтому частота перекрутов подвесок нарастает в пре- и пубер­татном периодах, когда масса их вместе с ростом яичка резко увеличивается. Микротравма подвесок обусловлена их колебаниями при движениях яичка, подвижность которого в силу анатомо-физиологических особенностей высокая. Так же, как и при перекруте, микротравма подвесок прямо пропорциональна их массе.

Диагностика перекрута гидатиды яичка

Синдром острой мошонки (СОМ) могут спровоцировать различные патологии, например, эпидидимит. Симптомы острого состояния схожи, но требуют принципиально разного лечения, поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику.

Поскольку при перекруте гидатиды яичка необходимо действовать быстро в силу резкого течения патологии и выраженного болевого синдрома прибегают к следующим методам:

• осмотр детского хирурга, опрос пациента;
• пальпация области мошонки;
• диафаноскопия — позволяет рассмотреть содержимое половых желез;
• УЗИ. На УЗИ необходимо визуализировать наличие или отсутствие дополнительных образований.

Клиника острых заболеваний яичек в большин­стве случаев однотипна и укладывается в синдром отечной и гиперемированной мошонки. Характерными чертами синдрома яв­ляются самостоятельная боль в яичке и болезненность его при пальпации, увеличение размеров половой железы, отек и гипе­ремия мошонки. Помимо местных, различают общие симптомы: гипертермию, недомогание, слабость, иногда рвоту и пр. Степень выраженности симптомов зависит от возраста ребенка, вида и срока заболевания. Остановимся на клинической характеристике отдельных нозологических форм ОЗЯ.

• Клиника поражения подвесок характеризуется внезапным по­явлением в яичке, паху или реже животе боли, иррадиирующей иногда в поясничную область. Интенсивность боли различная, как правило, она более выражена при перекруте подвесок.
• Местная симптоматика зависит от срока заболевания. В пер­вые сутки определяют плотный болезненный округлый инфиль­трат небольших размеров (0,5—1 см в диаметре), чаще в облас­ти верхнего полюса яичка или головки придатка. Отек и гипере­мия мошонки отсутствуют. Они присоединяются позднее (на 2— 3-й сутки) в связи с прогрессированием патологического про­цесса. В это время у большинства больных отмечают уплотнение и увеличение яичка. Увеличение половой железы является лож­ным: оно обусловлено скоплением реактивного выпота в cavum vaginale testis. Наибольшую точку болезненности и инфильтрат пальпируют в разных местах: при поражении appendix testis — в области верхнего полюса яичка, appendix epididymus — головки придатка, vas abberans Haller — хвоста придатка и paradidymis — несколько выше яичка по ходу семенного канатика. При малом ложном увеличении это всегда удается легко, при большом — возникают трудности.
• Следует отметить, что локальная симптоматика поражения подвесок развивается у детей относительно медленно и даже при давнем сроке заболевания не бывает выраженной. Преобладают дети с умеренными явлениями отека и гиперемии мошонки.

Общая реакция организма проявляется непостоянно в виде повышения температуры тела, недомогания, беспокойства ребен­ка и снижения его двигательной активности.

Таким образом, для поражения подвесок мужской половой железы характерны следующие клинические признаки: внезапное начало, боль в яичке, ложное увеличение его размеров, разви­тие на 2—3-й сутки болезни асимметричного отека и гиперемии мошонки, наличие в том или ином месте плотного болезненно­го инфильтрата.

Своевременной и правильной постановке диагноза поражения подвесок помогают тщательно собранный анамнез и данные физикального обследования. Когда заболевание начинается без видимых причин или ему предшествует травма пахово-мошоночной области, а при пальпации в области верхнего полюса яич­ка, головки или хвоста придатка определяют плотный болезнен­ный инфильтрат, диагноз поражения подвески считают достовер­ным. Сложности возникают при большом скоплении выпота в полости вагинального отростка, из-за чего найти инфильтрат или точку наибольшей локальной болезненности яичка обычно не удается. Среди заболеваний, которые могут имитировать поражение подвесок, заслуживают внимания острый эпидидимит, ушиб яичка и инфицированная водянка оболочек половой железы (вагиналит). Дифференциальный диагноз при перекруте гидатиды проводят с такими заболеваниями, как инфарцирование гидати­ды, кровоизлияние в гидатиде, сперматоцеле, гидроцеле кана­тика, паратестикулярная опухоль (киста), опухоль (киста) обо­лочек семенного канатика, опухоль яичка (киста оболочек), флебит при варикоцеле, патологический процесс связки придат­ка (опухоль, киста, гематома, гумма), инфаркт яичка, руптура яичка, гематома яичка, тромбоз вен.

Лечение перекрута гидатиды

Современная тактика предусматривает расширение показаний к раннему оперативному лечению большинства (84,7 %) ОЗЯ у детей.

При поражении подвесок выполняют операцию, так как из­мененная подвеска в замкнутой полости вагинального отростка ведет к развитию хронического воспалительного процесса (вагиналита), что влечет за собой нарушение крово- и лимфообра­щения в яичке и возможную его медленную атрофию. Посколь­ку этот процесс заранее непредсказуем, показания к операции считают абсолютными. При этом для предотвращения рецидива заболевания удаляют все подвески (измененные и неизменен­ные).

Детям операция проводится под общей анестезией.

Этапы операции:

• производится скрототомия по кожной складке;
• интраоперационно определяется область поражения. Пораженные участки легко опознать по отечности и багрово-красному оттенку;
• ножка гидатиды яичка коагулируется;
• некротизированные участки иссекаются;
• рана ушивается послойно после тщательного гемостаза с использованием электрокоагуляции.

Прогноз после операций по поводу поражения подве­сок благоприятный.

Больного, которому проведено лечение по поводу ОЗЯ, бе­рут на диспансерный учет. Наблюдение осуществляет хи­рург. Обращают внимание на размеры яичек, их положение в мошонке, подвижность, кон­систенцию, а также развитие вторичных половых признаков в пу­бертатном периоде (оволосение, поллюции, спонтанные эрек­ции, acne vulgaris, ломка голоса, нагрубание молочных желез и пр.).

Приводим клиническое наблюдение.

Мальчик 9 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильную боль в левой половине мошонки в течение суток.

За неделю до поступления получил травму левого предплечья в другом городе. У мальчика был выявлен закрытый перелом костей нижней трети левого предплечья со смещением. Проведена закрытая репозиция костей предплечья и иммобилизация гипсовой повязкой.

Рис 4 – рентгенограмма костей левого предплечья. Срастающийся перелом костей предплечья.

При осмотре мальчик с избыточной массой тела. Оба яичка в мошонке. Отмечается умеренный отек левой половины мошонки и выраженная боль при пальпации левого яичка.

При УЗИ мошонки правое яичко расположено в мошонке, размеры 18 х 12 х 14 мм, cтруктура однородная, средней эхогенности. Кровоток при ЦДК сохранен, не усилен. Придаток яичка не увеличен 5,3 х 4,6 мм, структура однородная, кровоток при ЦДК сохранен, не усилен.

Левое яичко расположено в мошонке, размеры 15 х 10 х  13 мм. Структура однородная, средней эхогенности. Кровоток при ЦДК сохранен, не усилен. Придаток яичка слева: резко увеличен 16 х 12мм структура резко не однородная, кровоток при ЦДК сохранен, ослаблен. Семенной канатик не изменен с обеих сторон. Паховые каналы: не расширены с 2х сторон.

Вены гроздевидного сплетения слева не расширены.

Оболочки яичка не изменены.

Жидкость и патологические включения в полости мошонки: слева в полости мошонки на фоне измененных участков придатка нечетко визуализируется гиперэхогенное аваскулярное включение размерами 6 х 3 х 4 мм (измененная гидатида?). Заключение: Эхопризнаки эпидидимита слева. Нельзя исключить трансформацию гидатиды слева.

Рис 5 – УЗИ органов мошонки. Видна измененная гидатида без признаков кровотока

Мальчик был оперирован по экстренным показаниям. Под наркозом произведена скрототомия слева по кожной складке, выделилось скудное количество серозной жидкости. При ревизии в области левого придатка яичка перекрученная гидатида темного цвета диаметром 20мм на тонкой ножке диаметром 2мм.

Рис 6 – интраоперационное фото. Видна перекрученная гидатида темного цвета. Придаток яичка отечный и гиперемированный.

Электрокоагулятором гидатида удалена. Контроль гемостаза – сухо. При ревизии придаток отечный и гиперемированный. Яичко макроскопически не изменено.

В послеоперационном периоде мальчик получал противовоспалительную терапию, физиолечение. В удовлетворительном состоянии выписан домой на 2-е сутки после операции.

Рис 7 – гистологическое исследование. Окраска  гематоксилин-эозин, увеличение х400, микро- гидатида с выраженным отеком стромы, полнокровными сосудами, очаговыми кровоизлияниями

Рис 8 – гистологическое исследование. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х100, микро-лимфангиоэктазии, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния, незначительная инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами

Рис 9 – гистологическое исследование. Окраска  гематоксилин-эозин, увеличение х100, микро-полнокровие сосудов, стазы, лимфангиоэктазии, мелкоочаговые кровоизлияния, незначительная инфильтрация лимфоцитами

Данный случай иллюстрирует возможность развития острого хирургического заболевания яичка и придатка у ребенка с травматологической патологией. Консультация детского хирурга, выполнение УЗИ на самой современной аппаратуре позволили своевременно выявить острую патологию органов мошонки и выполнить оперативное вмешательство максимально быстро. Комплексное обследование и лечение детей с острой хирургической патологией и наличием множества сопутствующих заболеваний возможно только в многопрофильном стационаре, где есть отделение экстренной хирургии, отделение лучевой диагностики, работающее в круглосуточном режиме и другие педиатрические отделения, специалисты которых консультируют детей в хирургическом отделении.

В дальнейшем, учитывая наличие сопутствующих заболеваний, помимо наблюдения у детского хирурга, будет находиться под наблюдением травматолога, эндокринолога.

Вашему вниманию представляем также случай перекрута крупной гидатиды у мальчика 9 лет.
Мальчик поступил с жалобами на боль в правой половине мошонки в течение суток.
Был экстренно оперирован – скрототомия справа, удаление гидатиды.
После обработки операционного поля 0.5% полуспиртовым раствором хлоргексидина 100мл под наркозом скрототомия справа по кожной складке. При ревизии в области правого яичка обнаружена перекрученная гидатида темно вишневого цвета диаметром 15мм на ножке диаметром 2мм.

Рис 1,2,3,4 – интраоперационные фото. Хорошо видна крупная гидатида, которая в 3 раза больше придатка яичка.

Ножка гидатиды коагулирована и пересечена ножницами. Гидатида удалена. Яичко и придаток яичка макроскопически без патологии. Контроль гемостаза - сухо. Рана ушита послойно.

Рис 5,6 – фото удаленной крупной гидатиды

В послеоперационном периоде проведена противовоспалительная терапия, физиолечение. В удовлетворительном состоянии выписан домой на 2-е сутки после операции.

Рис 7. Гистологическое исследование. Увеличение х100, окраска гематоксилин-эозин, диффузное кровоизлияние, полнокровие сосудов, лимфангиоэктазии.

Рис 8. Гистологическое исследование. Увеличение х40, окраска гематоксилин-эозин, диффузное кровоизлияние, полнокровие сосудов, лимфангиоэктазии.

Рис 9. Гистологическое исследование. Увеличение х100, окраска гематоксилин-эозин, полнокровие сосудов, мелкоочаговая периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами, кровоизлияния.

Рис 10. Увеличение х 40, окраска гематоксилин-эозин, полнокровие сосудов.

Данный случай еще раз иллюстрирует, что своевременное обращение в многопрофильный стационар позволяет вовремя выполнить все этапы диагностики и хирургическое лечение детей с данной патологией

Использованная литература:

1. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 304 с., ил. Тираж 3000 экз.; ISBN: 5-225-04202-3

Данные об авторах.

1. Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0003-3531-5849
2. Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ.  E-mail: dzyadchik@mail.ru  Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0002-6751-3068
3. Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru   Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии. https://orcid.org/0000-0002-5303-4349