Лапароскопическая дезинвагинация у мальчика трех лет с тонко-толстокишечной инвагинацией, неспецифическим брыжеечным лимфаденитом.
А.В. Дзядчик, С.В. Стоногин, С.Р. Гумарова, Е.А. Таширова.
ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, Москва, Россия
Мальчик трех лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на приступообразную боль в животе в течении трех дней, однократную рвоту.
При поступлении состояние средней тяжести.
Размер живота не увеличен. Живот симметричный. Форма живота округлая, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации: мягкий. Боль при пальпации в мезогастрии, правой подвздошной области выражена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул без патологических изменений, регулярный, патологические примеси отсутствуют.
Выполнено экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При осмотре подвздошной ямки, всего правого латерального канала и в эпигастральной области определяется фиксированная сложно-акустическая структура диаметром до 35-47мм, слоистая (эхографический симптом «мишени»), состоящая из внедренных друг в друга фрагментов кишки и множественных лимфатических узлов длиной до 16мм, протяженностью не менее 15-20 сантиметров (в одном скане не умещается) (эхографический симптом «слоеного пирога»), расцениваемая как инвагинат. При компрессии область крайне чувствительная, структура не расправляется. При допплерографии сосудистый рисунок в стенках инвагината достоверно регистрируется в виде единичных пикселей. Эхо-картина илеоцекальной инвагинации, увеличенных мезентериальных лимфатических узлов, расширение петель кишечника, ослабление перистальтики.
Рис 1 – ультразвуковое исследование. Картина кишечной инвагинации.
Петли тонкого кишечника: в видимых отделах не расширены, диаметр до 12-16мм скудное гетерогенное, стенки не утолщены до 2,2 мм, структура их сохранена. Перистальтика ослаблена, местами маятникообразная. Петли толстого кишечника: расширены в нисходящих отделах эхоплотным содержимым: прямая до 33мм, сигмовидная 35мм, нисходящий отдел в нижней трети до 38мм, нисходящий отдел от средней трети до половины поперечно-ободочной экранирован, заполнен газом. В визуализируемых отделах при допплерографии кровоток в стенках тонкого и толстого кишечника сохранен, не нарушен, патологический кровоток не выявлен. Множественные мезентериальные лимфатические узлы длиной до 16-18 и толщиной до 7мм, овальной формы, пониженной эхогенности, однородной структуры, без усиления кровотока. Эхопризнаков свободной жидкости, измененного аппендикулярного отростка в брюшной полости не выявлено.
Выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости и органов малого таза. Свободного газа и горизонтальных уровней жидкости не определяется. Вздутие петель кишечника в левой половине брюшной полости. Газовый пузырь желудка под левым куполом диафрагмы. Газонаполнение кишечника распределено неравномерно по отделам брюшной полости.
Рис 2 – обзорная рентгенограмма брюшной полости.
После введения анальгетика центрального действия, седативного препарата и постановки лечебной клизмы выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости в динамике, при котором в проекции правого латерального канала в илеоцекальной области определяется видимая ранее сложно-акустическая мишенеподобная структура диаметром до 40 мм, протяженностью не менее 6 см. Состоящий из отечных петель кишечника. В режиме ЦДК сосудистый рисунок в стенках кишечника определяется. Петли тонкой кишки не расширены, до 15-16 мм, заполнены гомогенным содержимым. Стенки не утолщены, структура дифференцирована. Перистальтика активная. При допплерографии без патологической васкуляризации. Толстая кишка: на всем протяжении расширена, до 39-40 мм, пневматизирована, содержимое гетерогенное и анэхогенное, стенки толщиной до 2 мм, дифференцировка слоев сохранена. Перистальтика определяется. При допплерографии без патологической васкуляризации. Мезентериальные лимфатические узлы множественные до 17 мм, овальной формы, сниженной эхогенности, однородной структуры. Выявлены признаки сохраняющейся (частично расправившейся?) илеоцекальной инвагинации, расширения петель толстого кишечника, увеличения мезентериальных лимфатических узлов.
Рис 3 – ультразвуковое исследование брюшной полости. Картина сохраняющейся кишечной инвагинации.
Мальчик оперирован по экстренным показаниям. Выполнена Лапароскопическая дезинвагинация, биопсия лимфоузлов.
Под наркозом наложен карбоксиперитонеум, введены лапароскопические инструменты. В правой подвздошной области при ревизии выявлен тонко-толстокишечный инвагинат.
Рис 4 – интреоперационное фото. Выявлена тонко-толстокишечная инвагинация, неспецифический брыжеечный лимфаденит.
Рис 5 – интраоперационное фото. В состав инвагината входили несколько увеличенных и гиперемированных лимфоузлов.
Двумя мягкими зажимами произведена лапароскопическая дезинвагинация. 10см подвздошной кишки входило в восходящую кишку. Стенка подвздошной кишки отечная и гиперемированная. Кровоток в стенке подвздошной кишки сохранен. Также в инвагинат входило два лимфатических узла диаметром 18мм, отечные и гиперемированные.
Рис 6 интраоперационное фото. Расправление инвагината двумя зажимами. Стенка подвздошной кишки, входившая в инвагинат отечная и гиперемированная.
Рис 7 интраоперационное фото. Увеличеннные и гиперемированные лимфоузлы корня брыжейки тонкой кишки.
Произведена лапароскопическая биопсия двух лимфоузлов с использованием электрокоагуляции.
Рис 8 интраоперационное фото. Взятие лимфатического узла, входившего в состав инвагината, для гистологического исследования.
Контроль гемостаза - сухо. Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области. Макроскопически не изменен. В малом тазу до 20мл серозного прозрачного выпота. Выпот удален. Взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам. При ревизии в области корня брыжейки тонкой кишки множественные гиперемированные лимфоузлы до 15-17 мм в диаметре. Признаков дивертикула Меккеля при ревизии 1 метра тонкой кишки не выявлено. Дистальные отделы подвздошной кишки расширены до 35мм. Проксимальные отделы спавшиеся.
В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия, физиолечение. В удовлетворительном состоянии мальчик выписан на 5-е сутки домой. По данным гистологического исследования лимфатических узлов признаки реактивной гиперплазии по смешанному типу. Взятые биохимические тесты рпга с кишечными диагностикумами показали, что мальчик перенес дизентерию.
Рис 9.
Рис 10.
Рис 9, 10. Гистологическое исследование лимфатического узла. окраска гематоксилин-эозин, увеличение х40, лимфатический узел с сохранной структурой топографического строения, в кортикальном слое множественные лимфоидные фолликулы различных размеров со светлыми центрами, паракортикальная зона расширена, инфильтрация паракортикальной зоны и мозгового слоя большим количеством макрофагальных элементов, очаговые кровоизлияния.
Рис 11.
Рис 12
Рис 13.
Рис 11,12,13. Гистологическое исследование лимфатического узла. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х100, лимфоидные фолликулы различных размеров со светлыми центрами
Обсуждение.
В хирургическом отделении большей части детей с картиной кишечной инвагинации удается расправить инвагинацию с использованием консервативных методов после введения анальгетика центрального действия трамадола, седативного препарата мидазолама и постановки лечебной клизмы. При расправлении кишечной инвагинации используется и метод пневмоирригоскопии. Во время лапароскопической дезинвагинации очень важно при проведении ревизии брюшной полости обнаружить и устранить органическую причину инвагинации, рассечь эмбриональные складки в области илеоцекального угла, взять увеличенные лимфоузлы в области илеоцекального угла для гистологического исследования, удалить дивертикул Меккеля. Органические факторы являются причинами рецидивирующей инвагинации у детей старшего возраста. Рецидивирование инвагинации является абсолютным показанием к проведению лапароскопии, ревизии брюшной полости.
В случае поступления ребенка с картиной кишечной инвагинации с большими сроками заболевания, наличием крови в стуле используется лапаротомный доступ с расправлением инвагината методом “выдаивания” тонкой кишки из толстой.
Своевременным диагностике и лечению детей с кишечной инвагинацией способствует слаженная работа детских хирургов, врачей отделения лучевой диагностики, патологоанатомов.
Данные об авторах.
- Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0002-6751-3068
- Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/orcid 0000-0003-3531-5849
- Гумарова София Равильевна - врач отделения лучевой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение лучевой диагностики, e-mail: sofia_papa@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6208-2799
- Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии. https://orcid.org/0000-0002-5303-4349