РЕДКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У ДЕТЕЙ
РЕДКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА У ДЕТЕЙ
Ю.Ю. Соколов, С.А. Коровин, С.В. Стоногин, Е.В. Дворовенко,
Е.В. Тимохович, С.А. Шевченко, Д.В. Ионов
Кафедра детской хирургии РМАПО (зав. каф. – проф. Ю.Ю. Соколов), Тушинская детская городская больница г. Москвы (гл. врач – О.Е. Куликова)
Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей встречаются достаточно часто. Клинические проявления и частота возникновения различных осложнений определяются характером инородных тел и их локализацией [3,6]. В большинстве случаев после попадания инородных тел в двенадцатиперстную кишку и нижележащие отделы пищеварительного тракта ограничиваются наблюдением за пассажем их по кишечнику. С другой стороны, попадание инородных тел в просвет червеобразного отростка у детей отмечается крайне редко [1,5]. Описания даже единичных клинических наблюдений может быть интересно для уточнения возможных осложнений и выработки лечебной тактики.
Клиническое наблюдение № 1. Больной М. 13 лет поступил 06.07.2004 в Тушинскую детскую городскую больницу через 1 сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 37,30С.
Из анамнеза известно, что в 2001 году (за три года до этого) мальчику была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия по поводу хронического пилефлебитического абсцесса VII-VIII сегментов печени в одном из лечебных учреждений.
При поступлении живот не вздут. В правом подреберье имеется послеоперационный рубец. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости уровней жидкости и свободного газа нет. Находкой явилось обнаружение рентгеноконтрастного инородного тела в области крыла правой подвздошной кости.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правом латеральном канале определяется тубулярная аперистальтическая структура со слоистыми стенками диаметром 16 мм с гиперэхогенным линейным включением (рис 1).
По экстренным показаниям больной был оперирован с диагнозом «острый аппендицит». Разрез по кожной складке в правой подвздошной области. В брюшной полости умеренное количество гнойного выпота, взят посев. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, который длиной 8см, утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Брыжеечка червеобразного отростка прошита и перевязана. Аппендэктомия лигатурным способом. Выпот из брюшной полости эвакуирован. Рана ушита послойно наглухо.
На разрезе червеобразного отростка в его просвете имеется большой каловый камень, внутри которого определяется инородное тело – стоматологический депульпатор (рис. 2).
При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка установлен флегмонозный аппендицит.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции.
При сборе дополнительного анамнеза после операции было установлено, что мальчик лечил зубы в 2000 году, когда проводилась экстракция пульпы.
Клиническое наблюдение № 2. Ребёнок А., 5 лет поступил в Тушинскую детскую городскую больницу 20.01.2010 г. с жалобами на боли в животе, 3-х кратную рвоту, слабость, недомогание, субфебрильную температуру. При поступлении острая хирургическая патология была исключена. Ребёнок с диагнозом функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При ирригоскопии на серии рентгенограмм были выявлены рентгенологические признаки долихосигмы, а также инородные тела (шуруп-саморез и скрепки) в области баугиниевой заслонки и в просвете червеобразного отростка (рис. 3).
При сборе дополнительного анамнеза было установлено, что в доме, где проживает мальчик с родителями, 6 месяцев назад проводился ремонт, ребенок имел доступ к материалам для ремонта. Было также установлено, что на протяжении последнего времени ребенок отмечал периодические боли в правой подвздошной области, которые самостоятельно купировались. При повторном ультразвуковом исследовании в правой подвздошной области определяется тубулярная структура диаметром 5 мм, без видимой перистальтики, в просвете которой визуализируется гиперэхогенное содержимое с акустической тенью (инородное тело?).
08.02.2010 г. по поводу длительно находящихся инородных тел червеобразного отростка выполнена операция: лапароскопически-ассистированная трансумбиликальная аппендэктомия. Разрезом под пупком открытым способом введен 10 мм троакар, наложен пневмоперитонеум, введена оптика. Дополнительный 5 мм троакар введен в левой подвздошной области. При ревизии выявлено, что червеобразный отросток до 6 см длиной, умеренно инфильтрирован. Мобилизован купол слепой кишки, червеобразный отросток выведен на переднюю брюшную стенку через троакарный разрез в области пупка (рис. 4).
Пальпаторно в просвете отростка определяются два инородных тела, третье инородное тело определяется в области купола слепой кишки. Выполнена аппендэктомия лигатурным способом. Купол слепой кишки погружен в брюшную полость. Швы на раны брюшной стенки.
При ревизии удаленного червеобразного отростка в его просвете имеются две металлические скрепки. При гистологическом исследовании имеются признаки кровоизлияний в слизистую червеобразного отростка, воспалительных изменений не выявлено.
Течение послеоперационного периода гладкое. Инородное тело (шуруп-саморез) естественным путем вышло через сутки. Через 7 дней после операции ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
Обсуждение полученных результатов. Возможности червеобразного отростка «складировать мусор желудочно-кишечного тракта» известны в хирургии почти в течение 300 лет со времени первой аппендэктомии, которая была произведена английским королевским хирургом Claudius Amyand в 1735 г. Тогда у 11-летнего мальчика тогда в просвете отростка была обнаружена инкрустированная солями булавка [7].
За последующие столетия список видов инородных тел аппендикса значительно пополнился. Большинство подобных наблюдений описано детскими хирургами и относятся к детям дошкольного возраста. По данным мировой литературы ежегодно детьми проглатывается более 100000 инородных тел [7]. Инородные тела червеобразного отростка встречаются достаточно редко, но разнообразие их видов чрезвычайно велико. Чаще всего у детей младшего возраста в червеобразном отростке встречаются косточки от фруктов, булавки, металлическая ртуть градусника, у детей старшего возраста инородными телами червеобразного отростка могут быть мелкая дробь, мелкие куриные и рыбьи кости, семена подсолнуха, фрагменты стекла, швейные иглы, зубные коронки, металлическая проволока, гвозди, фрагменты древисины. К наиболее редким инородным телам аппендикса можно отнести: наконечники от медицинского термометра, металлические детали пирсинга, презервативы, рыболовные крючки, стоматологическое сверло [1,3,5].
Большая часть всех проглоченных детьми инородных тел свободно проходит через весь желудочно-кишечный тракт. В ряде случаев попавшие в червеобразный отросток инородные тела могут явиться причиной возникновения острого аппендицита. Klingler P.J. и соавт. на основе анализа литературы, включающий 256 случаев инородных тел червеобразного отростка, попытались определить потенциально опасные инородные тела, способные вызвать острый аппендицит и его осложнения [6]. Авторы предположили, что тонкие длинные инородные тела с острыми краями металлической плотности, способные внедряться в слизистую и вызывать перфорацию отростка, наиболее опасны в плане возникновения острого аппендицита.
Ряд авторов считает, что при подозрении на наличие инородного тела в червеобразном отростке первым этапом показана диагностическая колоноскопия и попытка извлечь инородное тело в ходе эндоскопии [4,6]. При невозможности удалить инородное тело при колоноскопии прибегают к илеотомии (колотомии) или выполняют аппендэктомию в открытом или лапароскопическом варианте [1,3,5].
В представленном нами первом клиническом наблюдении можно предполагать, что после попадания инородного тела (стоматологического депульпатора) в червеобразный отросток в течение длительного времени происходило травмирование стенки аппендикса. Возбудители инфекции из червеобразного отростка могли восходящим путём по воротной венозной системе попасть в ткань печени, где сформировался хронический абсцесс, что потребовало выполнения правосторонней гемигепатэктомии. В дальнейшем в червеобразном отростке образовался каловый камень, который вызвал обструкцию просвета аппендикса, нарушение кровоснабжения стенки отростка и развитие флегмонозного воспаления.
Интерес второго представленного наблюдения заключается в длительном бессимптомном нахождении множественных инородных тел в червеобразном отростке без развития в нем воспалительных изменений. Выбранный нами способ лапароскопически-ассистированной трансумбиликальной аппендэктомии позволил в ходе вмешательства провести пальпацию червеобразного отростка, и исключить, таким образом, оставление инородного тела в области основания отростка, что было бы затруднительно при выполнении традиционной лапароскопической аппендэктомии.
ВЫВОДЫ
Инородные тела червеобразного отростка встречаются у детей исключительно редко. Для профилактики попадания инородных тел в червеобразный отросток необходимо своевременное их удаление при эзофагогастродуоденоскопии из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для диагностики инородных тел червеобразного отростка, наряду с обзорной рентгенографией, может быть информативно ультразвуковое исследование илеоцекальной области.
В ряде случаев инородные тела червеобразного отростка могут быть причиной развития пилефлебита и формирования хронического абсцесса печени.
При наличии инородных тел в червеобразном отростке у детей эффективным методом лечения является лапароскопически-ассистированная трансумбиликальная аппендэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
Давидов М.И., Субботин В.М., Гернер А.О., Костарев А.Н., Лебедев А.С., Смольков А.А. //Хирургия. – 2005. - №9. – C. 25-30.
Сафонов Д.В., Богомолов Н.И., Пикулина Л.Г., Иванова О.В.// Хирургия. - 2005. - №4. - С. 76.
Glen P; Ihedioha U; Mackenzie I. //Br Dent J. – 2007. – Vol. 10. №3. – P. 141-142
Hadi H.I; Quah H.M; Maw A. //Int. Surg. – 2006. – Vol. 91, №2. – P. 87-90
Hartin C.W. //J Pediatr Surg. – 2008. Vol. - №11. – P.43
Klingler P.J.; Seelig M.H.; De Vault K.R.; Wetscher G.J.; Floch N.R.; Branton S.A.; Hinder R.A. //Dig Dis. – 1998. – Vol. 16, №5. – P.308-314.
Zampieri N; Zuin V; Ottolenghi A; Camoglio F.S. // Acta Paediatr. – 2008. – Vol. -97, №7. – P. 983-4.