Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Глава 8.

При переходе лечебных учреждений к работе в системе обязательного медицинского страхования актуально углубленное изучение общей заболеваемости по территориально-административным единицам по результатам динамического наблюдения, диспансеризации, профилактическим осмотрам и обращаемости в лечебно-профилактическое учреждение.

Оценка количественных показателей деятельности медицинского работника на сегодняшний день остается одним из основных критериев объема труда в здравоохранении.

Долгое время ведущим показателем работы амбулаторно-поликлинического учреждения являлось число врачебных посещений.

В справочной и научной литературе за основу медицинской статистической информации наряду с другими показателями берется совокупность числа амбулаторно-поликлинических посещений.

Система страховой медицины переориентирует оценку труда медицинских работников на конечный результат. Учету, статистической обработке и анализу подвергается не выхолощенное безликое посещение, а обращение пациента с конкретной целью, которое по мере оказания объема диагностических и лечебных процедур наполняется формализованным набором параметров (медицинская процедура, лечебное мероприятие, критерий медицинской деятельности и др.).

В каждом конкретном случае обращения пациента за медицинской услугой, поликлиническое посещение, как учетный признак, выступает интегрировано с другими параметрами оценки труда врача.

В условиях работы поликлиник в системе обязательного медицинского страхования и использования таких показателей как “число лиц, пользующихся медицинской помощью в течение года”, становится актуальным накопление информации по числу случаев поликлинического обслуживания (СПО) и их соотношений с числом амбулаторных посещений.

В соответствии с инструкцией по применению поликлиниками “Талона амбулаторного пациента”, утвержденного министерством здравоохранения, конечный результат деятельности отделения (кабинета) отражается показателем “Число случаев поликлинического обслуживания” (СПО), т.е. условно оговоренной совокупностью посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу по конкретной цели обращения.

В этой же инструкции конечный результат деятельности поликлиники характеризует показатель “Число лиц, пользующихся медицинской помощью в течение года”. Введение данного статистического критерия объективно отображает фактическое и планируемое число жителей, с которыми работает конкретный врач и тем самым заменяет при поэтапном реформировании участковой терапевтической службы абстрактный показатель числа жителей на одном территориальном терапевтическом участке.

Поликлиники, имеющие возможность оперировать новой системой показателей оценки своей деятельности, в переходный период ощущают насущную потребность соотношения частоты поликлинических посещений в конкретном случае поликлинического обслуживания (СПО).

Актуальность получения показателей кратности связана с определением тарифа медицинской помощи, который в настоящее время рассчитывается либо по стоимости услуги, либо по стоимости врачебного посещения.

Существующие методики применения тарифа медицинской помощи ориентируют медицинских работников на выполнение валовых показателей.

Вопрос кратности посещений крайне актуален при формировании в дальнейшем клинико-диагностических групп и применении медицинских стандартов качества.

Получение подобных соотношений практически невозможно без использования вычислительной техники, так как статистической обработке подвергаются относительно большие информационные массивы.

Исследования по внедрению персональных компъютеров в амбулаторном лечебном учреждении показывают, что при оптимальных организационных мероприятиях, получение достаточной и достоверной статистической информации достигается через 7-12 месяцев после начала эксплуатации электронно-вычислительной системы.

Система учета и автоматизированная обработка информации позволяет создать достаточную статистическую совокупность, для получения набор достоверных учетных признаков в случаях поликлинического обслуживания (СПО).

Автоматизированная обработка “Талона амбулаторного пациента” предусматривает определенный порядок и полноту заполнения всех пунктов “Талона”.

Для получения числа совокупности посещений по каждому случаю поликлинического обслуживания с учетом цели обращения пациента в поликлинику, врачебной специальности и диагноза обеспечен ввод и обработка следующих параметров “Талона амбулаторного пациента”:
  • код врача начавшего и закончившего выполнение цели;
  • цель обслуживания (лечебно-диагностическая, консультативная, профилактическая, диспансерное наблюдение, медико-социальная, прочая);
  • место обслуживания (поликлиника, на дому, стационар на дому, стационар дневной);
  • число посещений по месту обслуживания;
  • код диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ-9);
  • код законченности (незаконченности) случая поликлинического обслуживания.

Кроме того, для расчета интенсивного показателя распространенности случаев поликлинического обслуживания, используется число жителей, обслуживаемых данной поликлиникой.

Использование автоматизированной обработки информации позволяет оперировать базами данных значительных объемов (Рис.3).



Базы данных

Число записей

Размер в байтах

БД пациентов

116423

10634727

БД талонов

155337

24078901

БД терапевтических участков

47

882

БД улиц

577

15132

БД отделений

19

1442

БД врачебных специальностей

56

3138

БД врачебного персонала

67

8292

БД предприятий и учреждений

272

43530

БД наименования диагнозов

6175

222430

БД листков нетрудоспособности

19385

601129

Рис. 3. Годовой объем баз данных (БД) информационной системы “Поликлиника”.

Анализ накопленного статистического материала позволил получить информацию, раскрывающую кратность числа посещений в каждом случае поликлинического обслуживания.

Результатом этой работы явилось получение таблиц справочной статистической информации, в которых представлены соотношения амбулаторно-поликлинических посещений и случаев поликлинического обслуживания по следующим разделам (по фактическим данным поликлиники N 1 г.Владимира за 1993-1995 гг.):
  • кратность посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по классам болезней;
  • кратность посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по некоторым врачебным специальностям;
  • кратность посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по заболеваниям;
  • кратность посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по заболеваниям у врачей некоторых специальностей.

Данные дифференцированы по лечебно-диагностической, консультативной целям и диспансерному наблюдению.

Кратность посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по классам болезней приведена в таблице 4.

Наибольшее число СПО с лечебно-диагностической целью приходится на болезни органов дыхания (26.3%), болезни нервной системы и органов чувств (21.2%), болезни системы кровообращения (16.9%).

Доля числа посещений по этим же классам болезней 30.2% приходится на болезни органов дыхания, 15.7% - болезни нервной системы и органов чувств, 12.3% - болезни системы кровообращения.

Наибольшая частота посещений в СПО приходится на болезни кожи и подкожной клетчатки (3.4), психические расстройства (3.2).

Наименьшее среднее число посещений в случаях поликлинического обслуживания пациентов с болезнями эндокринной системы и врожденными аномалиями (1.4)

Средняя кратность посещений в случае СПО по всем классам болезней соответственно составляет: лечебно-диагностическая цель - 2.1-2.2, консультативная цель - 1.1, диспансерное наблюдение - 1.1.

Кратность посещений в случае поликлинического обслуживания у врачей некоторых специальностей по фактическим данным 3-х лет наблюдения представлена в таблицах 5 и 6.

Таблица 4.
Соотношение посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по классам болезней и некоторым нозологиям по фактическим данным за 1994 год


Класс болезней и некоторые нозологические
формы
Лечебно-диагностич. цель Консультативная цель Диспансерное наблюдение
СПО Посещениия СПО Посещения СПО Посещения
Всего На 1000 насел. Всего На один СПО Всего На 1000 насел. Всего На один СПО Всего На 1000 насел. Всего На один СПО
I. Инфекционные и паразитарные б-ни 550 6.8 1305 2.4 96 1.2 117 1.2 98 1.2 171 1.7
II. Новообразования 1011 12.5 1755 1.7 218 2.7 261 1.2 62 0.8 64 1.0
III. Б-ни эндокр.сист.,расстр. питан., нарушения обмена
веществ и иммун.
213 2.6 290 1.4 254 3.1 283 1.1 1614 19.9 1649 1.0
IV. Б-ни крови и кроветворных органов 193 2.4 416 2.2 43 0.5 53 1.2 67 0.8 80 1.2
V. Психические расстройства 1725 21.3 5558 3.2 809 10.0 916 1.1 5 0.1 5 1.0
VI. Б-ни нервн. сист. и органов чувст 11930 147.3 22392 1.9 2859 35.3 3136 1.1 2185 27.0 2334 1.1
VII.Болезни системы кровообращения 12682 156.6 19471 1.5 4094 50.5 4284 1.0 3818 47.1 4311 1.1

Ревматизм
238 2.9 323 1.4 56 0.7 57 1.0 336 4.1 369 1.1

Гипертон.б-нь(все формы, стадии)
911 11.2 2400 2.6 334 4.1 352 1.1 776 9.6 867 1.1

Хроническая болезнь сердца
1529 18.9 1932 1.3 720 8.9 727 1.0 582 7.2 663 1.1

Сосудистые поражения мозга
6429 79.4 9287 1.4 1198 14.8 1261 1.1 646 8.0 719 1.1
VIII. Болезни органов дыхания 16763 207.0 40773 2.4 1991 24.6 2293 1.2 1062 13.1 1157 1.1

Острая инфекция дыхат. путей
11184 138.1 27078 2.4 1136 14.0 1301 1.1 183 2.3 193 1.1

Грипп
1267 15.6 2592 2.0 4 0.0 4 1.0 0 0.0 0 0.0

Пневмония
167 2.1 500 3.0 50 0.6 66 1.3 124 1.5 133 1.1

Хронический бронхит, эмфизема
1944 24.0 4028 2.1 388 4.8 421 1.1 662 8.2 722 1.1

Гипертрофия миндалин, аденоидов
1775 21.9 5646 3.2 339 4.2 405 1.2 71 0.9 84 1.2
IX. Болезни органов пищеварения 5513 68.1 9964 1.8 3498 43.2 3607 1.0 1762 21.8 1970 1.1

Язв. б-нь жел-ка и 12-п. кишки
691 8.5 1837 2.7 153 1.9 163 1.1 1189 14.7 1328 1.1

Гастрит и дуоденит
1802 22.2 3043 1.7 1410 17.4 1434 1.0 191 2.4 219 1.1

Желчнокаменная б-нь, холецистит
1621 20.0 2728 1.7 1225 15.1 1265 1.0 221 2.7 248 1.1
X. Болезни мочеполовой системы 2262 27.9 5787 2.6 1277 15.8 2500 2.0 206 2.5 221 1.1
XII. Б-ни кожи и подкожной клетчатки 1865 23.0 6250 3.4 145 1.8 170 1.2 2 0.0 15 7.5
XIII. Б-ни кост.-мышеч.сист.,соед.ткани 7754 95.7 17704 2.3 3060 37.8 3633 1.2 291 3.6 314 1.1
XVII. Травмы и отравления 4483 55.3 13492 3.0 644 8.0 775 1.2 45 0.6 56 1.2
По всем классам болезней 68413 844.6 147610 2.2 21818 269.4 24973 1.1 11315 139.7 12465 1.1


Таблица 5.
Соотношение посещений и случаев поликлинического обслуживания (СПО) по некоторым врачебным специальностям и целям обслуживания по фактическим данным на 1000 населения



Врачебная специальность

Лечебно-диагностич.

Консультативная

Диспансерная

СПО

Посещения

Кратность

СПО

Посещения

Кратность

СПО

Посещения

Кратность

Терапия

386.8

796.3

1.8

50.8

50.8

1.0

71.1

78.2

1.1

Кардиология

3.1

4.3

1.4

14.2

15.6

1.1

0.6

0.6

1.0

Ревматология

11.8

2.3

1.3

3.6

4.7

1.3

5.8

6.4

1.1

Хирургия

124.7

311.8

2.5

11.1

12.2

1.1

6.2

8.1

1.3

Офтальмология

79.9

95.9

1.2

20.8

22.9

1.1

21.4

21.4

1.0

Отоларингология

92.4

258.7

2.8

17.5

19.3

1.1

3.6

4.7

1.3

Невропатология

54.7

125.8

2.3

25.1

27.6

1.1

5.7

6.3

1.1

Эндокринология

1.5

2.3

1.5

2.3

2.5

1.1

16.6

16.6

1.0


На рисунке 4 приведены сравнительные характеристики кратности посещений к врачам некоторых специальностей. Цель обращения -лечебно-диагностическая.

Наибольшая частота в обращениях к хирургу (2.5-2.6) и отоларингологу (2.8-2.5), наименьшая у офтальмолога (1.1-1.2)

Определенный научный интерес представляет интенсивный показатель случаев поликлинического обращения на 1000 населения.

Полученные величины также дифференцированы по лечебно-диагностической, консультативной и диспансерной целям.

Наличие электронных информационных массивов данных о пациентах и случаях поликлинического обслуживания позволяет получать стандартизованные показатели.

Таблица 6.
Среднегодовое число случаев поликлинического обслуживания и число посещений, средняя кратность посещений по данным талона амбулаторного пациента городской поликлиники N 1 г.Владимира за 1993 - 1995 гг.


Специальность Лечебно-диагностическая цель Консультативная цель Диспансерное наблюдение Проф. осмотр Медико-социальн. Прочая цель
СПО ПОС КРА СПО ПОС КРА СПО ПОС КРА СПО ПОС КРА СПО ПОС КРА СПО ПОС КРА
амб н/д амб н/д амб н/д амб н/д амб н/д амб н/д амб н/д амб н/д амб н/д амб амб амб амб амб амб амб амб амб
Терапевт 38470 22155 67383 26890 1.75 1.21 3652 1209 3852 1306 1.05 1.08 4933 243 5660 271 1.15 1.12 2612 2693 1.03 3060 3761 1.23 4980 5123 1.03
Кардиолог 546 21 695 21 1.27 1.00 2818 0 2844 0 1.01 0.00 57 0 59 0 1.04 0.00 0 0 0.00 163 166 1.02 152 153 1.01
Ревматолог 1196 0 1661 0 1.39 0.00 252 0 337 0 1.34 0.00 276 0 363 0 1.32 0.00 0 0 0.00 63 80 1.27 0 0 0.00
Гастроэнтеролог 1709 0 2596 0 1.52 0.00 163 0 173 0 1.06 0.00 83 0 87 0 1.05 0.00 0 0 1.00 78 81 1.04 37 37 1.00
Эндокринолог 226 0 283 0 1.25 0.00 286 0 302 0 1.06 0.50 2446 149 2468 149 1.01 1.00 14 14 1.00 48 51 1.06 1320 1353 1.03
Инфекционист 261 0 703 0 2.69 0.00 241 0 277 0 1.15 0.00 227 0 426 0 1.88 0.00 250 253 1.01 0 0 0.00 0 0 1.00
Отоларинголог 7373 89 21469 101 2.91 1.13 1218 0 1328 0 1.09 0.00 274 10 402 10 1.47 1.00 3409 3440 1.01 1188 1253 1.05 22 24 1.09
Офтальмолог 7776 82 10251 97 1.32 1.18 776 104 813 104 1.05 1.00 1703 0 1876 0 1.10 0.00 4040 4065 1.01 1231 1280 1.04 85 89 1.05
Невропатолог 5982 147 12113 189 2.02 1.29 2307 279 2536 286 1.10 1.03 429 0 449 0 1.05 0.00 3588 3592 1.00 1559 1603 1.03 165 165 1.00
Хирург 9568 390 25414 511 2.66 1.31 1478 54 1609 58 1.09 1.07 520 17 653 17 1.26 1.00 4048 4084 1.01 1346 1432 1.06 236 242 1.03
Травматолог 1171 0 2732 0 2.33 0.00 558 0 612 0 1.10 0.00 0 0 0 0 0.00 0.00 109 109 1.00 72 99 1.38 30 31 1.03
Уролог 2417 119 6934 124 2.87 1.04 445 10 1134 10 2.55 1.00 161 0 172 0 1.07 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
Все специалисты 76695 23035 152234 27969 1.98 1.21 14194 1685 15817 1794 1.11 1.06 11112 442 12618 470 1.14 1.06 18087 18269 1.01 8812 9811 1.11 7038 7228 1.03

Обозначения:
СПО - среднегодовое число случаев поликлинического обслуживания,
СПОамб - число СПО с амбулаторными посещениями,
СПОн/д - число СПО с посещениями на дому,
ПОС - среднегодовое число посещений,
КРА - кратность посещений,
амб - амбулаторно,
н/д - на дому