Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Глава 7.

Переход оценки деятельности труда врача от количественных показателей к качественным критериям, поиски наиболее экономического способа оплаты медицинской помощи ставят перед исследователями и практиками здравоохранения непростые вопросы понимания таких категорий как “качество медицинской помощи”, “конечный результат работы врача”, “законченный случай поликлинического обслуживания (СПО)”.

Критерии врачебной деятельности в стационарах укладываются в конкретные временные сроки и объемы медицинских услуг.

Оплата медицинской помощи определяется в этих структурах по объему медицинских услуг за пролеченного больного.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях помимо чисто лечебной деятельности врача, условно можно выделить услуги диагностические и диспансеризацию, консультативные и медицинские профилактические приемы.

Пациенты обращаются в поликлинику для получения всевозможных справок, оформляют направления во врачебные трудовые экспертные комиссии, приходят за санаторно-курортными картами.

Подобное разнообразие целей обращения пациентов, а следовательно разнообразие видов медицинских услуг и их наборов, не позволяет однозначно и унифицировано трактовать законченность случая поликлинического обслуживания без привязки его к конкретной цели обращения пациента.

Под случаем поликлинического обслуживания исследователями понимается совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту с конкретной целью. Подобное определение случая поликлинического обслуживания (СПО) представляется не совсем корректным, особенно при детальном рассмотрении одного из составляющих СПО - “посещения”.

Посещение, лишь с одной стороны характеризует случай поликлинического обслуживания. По сути своей посещение - это всего лишь факт прямого контакта пациента с медицинским работником. За этим фактом не обязательно должно быть скрыто предоставление (реализация) медицинской услуги. В целях полноценного выполнения (фактической продажи) медицинской услуги случай поликлинического обслуживания должен быть наполнен определенным содержанием, выступающим в роли процедуры, т.е. конкретным действием и методом деятельности медицинского работника, в которых медицинская услуга реализуется как товар.

Следует отметить, что врачебное посещение - это в то же время и условная статистическая единица определенного временно-пространственного контакта пациента и медицинского работника.

При введении в поликлиниках с 1989 г. ”Талона амбулаторного пациента” трактовка случая поликлинического обслуживания в первую очередь была связана с конкретным специалистом, к которому обратился пациент по конкретной цели.

В случае поликлинического обслуживания условно предлагается выделить следующие цели амбулаторной деятельности:
  • лечебная с элементами диагностики;
  • диагностическая с элементами лечения;
  • консультативная;
  • диспансерное наблюдение;
  • профилактический осмотр;
  • медико-социальная;
  • прочая.

Под законченным случаем поликлинического обслуживания следует понимать обращение пациента к конкретному врачу, когда цель этого обращения достигнута .

Такое определение устраивало до тех пор, пока лечебно-профилактические учреждения не вошли в систему обязательного медицинского страхования и стали искать экономически эффективные способы оплаты медицинской помощи за пролеченного больного.

При работе ЛПУ в системе ОМС цель случая поликлинического обслуживания, его законченность начали переориентировать со специалиста на пациента.

Тем более, что страховые медицинские компании стали искать пути унифицированного расчета за пролеченного пациента как в стационарах так и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Во многих регионах тривиальным решением оказался расчет с поликлиниками по валовым показателям - числу врачебных посещений либо числу медицинских услуг.

Те же амбулаторно-поликлинические учреждения, которые пошли по более прогрессивному пути оплаты за пролеченного больного, столкнулись с проблемой трактовки законченного случая поликлинического обслуживания.

В практических рекомендациях работы экспертов страховых компаний появляется видоизмененная трактовка законченного случая СПО, в котором пытаются по образу стационаров медицинскую услугу больному ограничить временным интервалом.

Под законченным случаем поликлинического обслуживания начинают понимать комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставляемых пациенту для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной помощи при его обращении в ЛПУ.

Исследования показывают, что данное определение не приемлемо для некоторых видов медицинских услуг, оказываемых пациентам.

При отсутствии амбулаторно-поликлинических клинико-статистических стандартов (КСГ) возникает необходимость детализации законченного случая и выделения некоторых его видов и характеристик.

Между врачами поликлинических учреждений и экспертами медицинских страховых компаний достигаются и документируются временные соглашения о трактовке, критериях и применении понятия законченного случая поликлинического обслуживания.

Под видом законченного случая следует понимать условно оговоренный и принятый критерий выполнения цели обращения пациента либо других условий, не связанных с выполнением цели обращения.

Случай поликлинического обслуживания считается законченным при выполнении следующих условий:

1) выздоровление;
2) состояние здоровья без изменения;
3) улучшение состояния здоровья;
4) госпитализация;
5) перевод на инвалидность;
6) перевод на диспансерное наблюдение;
7) отказ от лечения;
8) нарушение режима поликлинического обслуживания;
9) снятие с диспансерного учета;
10) перевод в другое ЛПУ;
11) летальный исход .

Однозначная трактовка законченности случая поликлинического обслуживания условно определяется при следующих состояниях:
  • острые заболевания при выздоровлении;
  • обострение хронических заболеваний при снятии процесса обострения и переводе заболевания в стадию ремиссии;
  • закрытие листка нетрудоспособности у работающих пациентов.

В этих случаях законченным считается поликлиническое обслуживание, когда больной полностью обследован, получил необходимые консультации и рекомендации и либо выписан на работу, либо госпитализирован, и дальнейшей явки к врачу данной специальности не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачами.

При обращении пациента с данной целью в период острого протекания болезни или ее обострения к врачам разных специальностей законченным считается случай у врача каждой их этих специальностей.

При обращении пациента с конкретной целью в период острого протекания болезни или ее обострения к врачам одной специальности - законченным считается случай обращения у врача, посещение к которому было последним.

Критерии законченного случая при хроническом заболевании вне обострения , без потери трудоспособности или ухудшения здоровья, зависят от цели обращения пациента.

Так при обращении больного с лечебно-диагностической целью, случай закончен, если больному назначено либо скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости проведено обследование и повторного обращения с данной целью к данному специалисту по данному диагнозу не было в течение оговоренного соглашением срока (две недели, месяц).

При обращении пациента с данной целью к врачам разных специальностей - законченным считается случай у врача каждой из этих специальностей.

При обращении с тяжелым хроническим заболеванием вне обострения, при состоянии частично либо полностью лишающим больного способности к самообслуживанию, к передвижению (престарелые одинокие больные, больные с нарушением мозгового кровообращения, урологические, онкологические больные, инвалиды и др.) - устанавливается лечебно-диагностическая цель обращения в связи с динамическим наблюдением за состоянием здоровья. При этом случай закончен, если больному скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации и повторного обращения не было в течение определенного оговоренного срока (двух недель, одного месяца).

При обращении пациента по данной цели с данным диагнозом к врачам одной и той же специальности более одного раза в течение определенного времени (двух календарных недель, одного месяца) случай поликлинического обслуживания считается законченным у врача, к которому сделано последнее обращение.

При диспансеризации по хроническому заболеванию вне обострения - случай закончен, если больной обследован, проконсультирован у специалистов, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации.

При проведении диспансеризации у врача одной специальности по разным диспансеризуемым диагнозам в одни и те же календарные сроки - законченным считается случай по одному условно выделенному основному диагнозу.

При проведении диспансеризации по разным нозологическим формам у врачей разных специальностей в одни и те же календарные сроки - законченными считаются случаи с диспансерной целью у каждого специалиста.

Когда пациент (из числа декретированных контингентов) пришел в поликлинику для прохождения ежегодной диспансеризации или профилактического осмотра, критериями законченного случая являются те же, что при обращении с хроническим заболеванием вне обострения.

При проведении медицинского профилактического осмотра случай закончен после обеспечения необходимого обследования и осмотров специалистов, если при этом не была выявлена какая-либо патология т.е. в графе “заключительный диагноз” талона амбулаторного пациента проставлено ”здоров”.

При подозрении на какое-либо заболевание проводятся дополнительные обследования и консультации. Если диагноз не подтвердился, случай можно считать законченным.

Каждая консультация специалиста, занятого в комплексном проведении профилактического осмотра, считается законченным случаем обращения с консультативной целью.

Консультативной цели обязательно предшествует направление от врача другой специальности.

Обследуя и направляя пациента на комиссию в Бюро МСЭ, врач обеспечивает выполнение медико-социальной цели обращения.

Законченным считается случай у основного ведущего специалиста, направляющего на врачебно-экспертную комиссию, у остальных врачей- случай либо не закончен, либо определен как консультативная цель.

Обследование и оформление документов на санаторно-курортное лечение проводится по прочей цели обращения и случай считается законченным у врача, заполнившего санаторно-курортную карту.

Оговоренная трактовка законченного случая поликлинического обслуживания документируется в виде соглашения между поликлиническим учреждением и соответствующей страховой компанией.